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1、说明：医疗、护理文件有法律效应，一定要规范书写。儿科住院病人入院护理评估单姓名： 性别： 年龄： 入院日期：入院诊断： 病史叙述者：入院时主要病史：（内容：主诉+主要现病史）既往情况：（内容：个人史（出生、喂养、发育、接种）、既往史、遗传史）体 格 检 查T P R Bp Wt Ht （一般情况另起一行书写） （辅助检查结果，另起一行书写）护 理 计 划 单日期护理诊断护理目标护理措施效果评价出院指导：记录护士签名 年 月 日儿科护理学案例讨论作业-呼吸系统病例1. 患儿李强，男，12个月，发热、咳嗽3天，加重伴喘1天于1月25日10pm入院。病初单声干咳，体温37.5-38.2，按上感口服药
2、物治疗，效果欠佳。今天咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹来院。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。查体：T38.2，R30次/分，P160次/分，体重9.5。发育正常，一般状态尚好，神志清。皮肤未见皮疹。前囟已闭。双肺听诊闻及散在中小水泡音，心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC12.2109/L, N0.78, L0.2。X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模
3、糊，诊断：支气管肺炎。问题：1. 写出患儿的医疗诊断，提出诊断依据。 2. 提出现存的4个主要护理诊断。3. 制定护理计划1. 医疗诊断：支气管肺炎 依据：症状：发热、咳嗽、喘；体征：双肺有中小水泡音辅助检查： 胸片有斑片影血常规：血象高、中性粒高2. 现存的4个主要护理诊断 气体交换受损 /清理呼吸道无效 /体温过高 /营养失调3. 制定护理计划儿科住院病人入院护理评估单姓名：李强 性别：男 年龄：12个月 入院日期：1月25日10pm入院诊断：支气管肺炎 病史叙述者：家长入院时主要病史：发热、咳嗽3天，加重伴喘1天。患儿3天前无明显诱因出现单声干咳，发热，体温在37.5-38.2左右。口服
4、抗上感的药物进行治疗，效果欠佳。今天起咳嗽加剧，伴有喘憋、阵阵哭闹。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。未接触过传染病。既往情况：平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素。足月顺产第一胎。生后母乳喂养，5个月添加辅食，现已断母乳。第6个月会坐，现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。家族中无遗传病病史。体 格 检 查T：38.2 P：160次/分 R：30次/分 Wt：9.5发育正常，一般状态好，神志清。皮肤无皮疹。前囟已闭。呼吸稍急促，无发绀。双肺听诊闻及散在中小水泡音。心音有力规整，160次/分，无杂音。腹部软，肝肋下0.5cm，脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC12.210
5、9/L, N0.78, L0.2。X线胸片：两肺有散在小斑片阴影，边缘模糊，诊断支气管肺炎。护 理 计 划 单日期护理诊断护理目标护理措施效果评价25/1气体交换受损 清理呼吸道无效体温过高营养失调无发绀，呼吸平稳，保证血氧分压正常呼吸通畅，痰液能顺利咳出体温保证每日的热量与水分，使体重正常增长1. 吸氧-（氧疗方法）2. 注意休息，减少氧的消耗；环境舒适，空气新鲜。3. 按时用药，消除肺部炎症-4. 密切观察呼吸情况和病情，防止出现并发症1. 室温20、湿度60%，注意饮水，防止痰干。2. 定时超声雾化，稀释和促进排痰。3. 定时更换体位，拍背，利于痰液排出。1. 采用物理降温的方法。2.
6、注意出汗，皮肤护理。1. 合理喂养出院指导：1. 加强喂养，纠正营养性疾病，提高免疫力。2. 增强体质，适当的户外活动，增减衣服。3. 按时预防接种。记录护士签名： 孙雪洁 2010 年 9 月 12 日病例二 患儿王亮亮，男，11个月，因发热3天，伴咳嗽2天于2月22日9Am入院。患儿自3天前无明显诱因发热，体温最高39.5，无寒战及抽搐，在家服用药物（不详）治疗1天，效果欠佳。2天前患儿出现咳嗽，呈阵发性单声咳，咳嗽剧烈时偶有呕吐胃内容物，伴气喘。大便次数增多，4-5次/日，为黄色稀便。吃奶可，尿量可。平素体弱，易感冒和腹泻，经常用抗生素，无传染病接触史。足月顺产第一胎，生后母乳喂养，5个
7、月添加辅食，第6个月会坐，现会站。按时进行计划免疫接种。查体：T39，R46次/分，P149次/分，体重8。发育正常，营养较差，神志清，精神萎靡，呼吸急促，反应差。胸背部皮肤可见猩红热样皮疹。前囟0.5cm0.5cm，平软。口周发绀。胸部不对称，左侧肋间隙饱满，左肺中下部叩诊呈轻浊音，左肺呼吸音低于对侧，双肺有散在的中小水泡音。心率149次/分，心律齐，心音可，无杂音。腹胀，肝脏肋下2cm，脾脏未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：血常规:WBC14.5109/L, N 0.8, L 0.2。便常规：黄色稀便，镜检：（-）。X线胸片：两肺可见散在的小脓肿，左肺下野透光度减低，左侧胸腔少量积
8、液。问题：1.此患儿最可能的诊断是什么？提出诊断依据。2.此患儿是否出现了并发症？依据是什么？ 3.目前的治疗护理措施方案有哪些方面？ 4.提出现存的4个主要护理诊断。儿科护理学案例讨论作业-循环系统病例1：陈宝宝，3岁男孩，婴儿期开始出现青紫，逐渐加重，有昏厥及抽搐史。查体：体重12.5Kg，身高85。口唇青紫。心前区隆起，心脏搏动弥散。胸骨左缘第3肋间有级喷射性收缩期杂音、伴有细震颤，P2减弱，有杵状指。X线胸片显示：肺部透光度增加，心脏呈“靴型”。问题：1、此患儿最可能的医疗诊断是什么？请写出诊断依据。2、该病的病理特点是什么？3、提出护理诊断 4.相应的护理措施有哪些？5.还需要进一步
9、检查的项目是什么？病例2：患儿杨帆，5个月，男孩，因咳嗽伴气喘3天于12月30日2pm入院。患儿3天前开始咳嗽，呈阵发性。伴气喘，以夜间、晨起为重，无发热及腹泻，伴呕吐3次，非喷射性，为胃内容物，量不多。吃奶稍差，出汗多，尿量正常，夜间睡眠差。在家注射药物2次（具体不详），病情不见好转。今日来诊。患儿生后3个月曾患肺炎，在当地医院治愈。母孕期2个月时曾患过感冒。足月顺产第一胎。母乳喂养，未添加辅食。3个月能抬头，现扶掖下能站。无传染病接触史。已经接种卡介苗、乙肝疫苗、口服小儿麻痹糖丸。查体：T36.8，R35次/分，P140次/分，体重6。发育正常，营养一般，神志清，反应尚可，呼吸稍急促。头颅
10、无畸形，前囟1cm1cm，平软。口周无青紫。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量小水泡音。心前区无隆起，心脏搏动弥散。叩诊心界稍大，胸骨左缘第3-4肋间有-级粗糙的全收缩期杂音，向四周广泛传导，伴有细震颤，P2增强。腹部软，肝脏肋下1cm，脾脏未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查：X线胸片：两肺纹理增粗，有散在的小点片阴影。肺动脉段突出，左室增大。ECG：窦性心律，左室高电压。超声心动图：左室内径增宽，主动脉内经缩小，可见室间隔膜部回声失落，直径0.6cm。问题：1、此患儿最可能的医疗诊断是什么？请写出诊断依据。2、该病的血液动力学变化与临床表现的特点是什么？3、提出护理诊断 4、
11、相应的护理措施有哪些？ 病例3：患儿董倩倩，12个月，女孩。因发热3天于12月2日10am入院。患儿3天前发热，体温高达39.8，无寒战及抽搐。在家口服药物“阿莫西林”（具体用量不详），病情不见好转。病后食欲差，无咳嗽，无呕吐及腹泻，尿量正常。患儿生后3个月即发现吃奶和啼哭时口唇青紫伴气急，曾做过心脏彩超示先心病，复杂畸形，以后未曾诊治。足月顺产第一胎。母乳喂养，现未断乳。8个月才会坐，现仍站立不稳。已接种过卡介苗、乙肝疫苗，母孕期有感冒病史。查体：T38，R35次/分，P130次/分，体重7。发育发育差，营养较差，神志清，精神差，头颅无畸形，前囟容指尖，口唇青紫，咽部充血。双肺呼吸音粗，未闻
12、及罗音。心前区稍隆起，心脏搏动弥散。叩诊心界不大，心率130次/分，律齐，心音有力，胸骨左缘第2-3肋间有级喷射性收缩期杂音，P2减弱。腹部软，肝脏肋下未触及，四肢末端青紫，有杵状指。神经系统检查正常。辅助检查：血常规:Hb 160g/L;RBC 5.51012/L;WBC11.5109/L, N 0.63, L 0.37。X线胸片：两肺纹理少，肺门影小，肺部透光度增高，心影呈“靴型”，右室增大。ECG：电轴右偏，右室肥大。超声心动图：主动脉骑跨于室间隔之上，内径增宽，室间隔中断，直径0.6cm，右室内径增宽，流出道狭窄。左心室内径缩小，多普勒彩色血流显示右心室直接将血液流入骑跨的主动脉。问题：1、此患儿最可能的医疗诊断是什么？请写出诊断依据。2、该病的血液动力学变化与临床表现的特点是什么？3、提出护理诊断 4、相应的护理措施有哪些？ 5、还需要进一步检查的项目是什么？
