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1、说明:医疗、护理文件有法律效应,一定要规范书写。儿科住院病人入院护理评估单姓名: 性别: 年龄: 入院日期:入院诊断: 病史叙述者:入院时主要病史:(内容:主诉+主要现病史)既往情况:(内容:个人史(出生、喂养、发育、接种)、既往史、遗传史)体 格 检 查T P R Bp Wt Ht (一般情况另起一行书写) (辅助检查结果,另起一行书写)护 理 计 划 单日期护理诊断护理目标护理措施效果评价出院指导:记录护士签名 年 月 日儿科护理学案例讨论作业-呼吸系统病例1. 患儿李强,男,12个月,发热、咳嗽3天,加重伴喘1天于1月25日10pm入院。病初单声干咳,体温37.5-38.2,按上感口服药
2、物治疗,效果欠佳。今天咳嗽加剧,伴有喘憋、阵阵哭闹来院。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。平素体弱,易感冒和腹泻,经常用抗生素,无传染病接触史。足月顺产第一胎,生后母乳喂养,5个月添加辅食,现已断母乳。第6个月会坐,现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。查体:T38.2,R30次/分,P160次/分,体重9.5。发育正常,一般状态尚好,神志清。皮肤未见皮疹。前囟已闭。双肺听诊闻及散在中小水泡音,心音有力规整,160次/分,无杂音。腹部软,肝肋下0.5cm,脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查:血常规:WBC12.2109/L, N0.78, L0.2。X线胸片:两肺有散在小斑片阴影,边缘模
3、糊,诊断:支气管肺炎。问题:1. 写出患儿的医疗诊断,提出诊断依据。 2. 提出现存的4个主要护理诊断。3. 制定护理计划1. 医疗诊断:支气管肺炎 依据:症状:发热、咳嗽、喘;体征:双肺有中小水泡音辅助检查: 胸片有斑片影血常规:血象高、中性粒高2. 现存的4个主要护理诊断 气体交换受损 /清理呼吸道无效 /体温过高 /营养失调3. 制定护理计划儿科住院病人入院护理评估单姓名:李强 性别:男 年龄:12个月 入院日期:1月25日10pm入院诊断:支气管肺炎 病史叙述者:家长入院时主要病史:发热、咳嗽3天,加重伴喘1天。患儿3天前无明显诱因出现单声干咳,发热,体温在37.5-38.2左右。口服
4、抗上感的药物进行治疗,效果欠佳。今天起咳嗽加剧,伴有喘憋、阵阵哭闹。病后无呕吐及腹泻、无抽搐。未接触过传染病。既往情况:平素体弱,易感冒和腹泻,经常用抗生素。足月顺产第一胎。生后母乳喂养,5个月添加辅食,现已断母乳。第6个月会坐,现会站能独走几步。已经完成计划基础免疫接种。家族中无遗传病病史。体 格 检 查T:38.2 P:160次/分 R:30次/分 Wt:9.5发育正常,一般状态好,神志清。皮肤无皮疹。前囟已闭。呼吸稍急促,无发绀。双肺听诊闻及散在中小水泡音。心音有力规整,160次/分,无杂音。腹部软,肝肋下0.5cm,脾未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查:血常规:WBC12.210
5、9/L, N0.78, L0.2。X线胸片:两肺有散在小斑片阴影,边缘模糊,诊断支气管肺炎。护 理 计 划 单日期护理诊断护理目标护理措施效果评价25/1气体交换受损 清理呼吸道无效体温过高营养失调无发绀,呼吸平稳,保证血氧分压正常呼吸通畅,痰液能顺利咳出体温保证每日的热量与水分,使体重正常增长1. 吸氧-(氧疗方法)2. 注意休息,减少氧的消耗;环境舒适,空气新鲜。3. 按时用药,消除肺部炎症-4. 密切观察呼吸情况和病情,防止出现并发症1. 室温20、湿度60%,注意饮水,防止痰干。2. 定时超声雾化,稀释和促进排痰。3. 定时更换体位,拍背,利于痰液排出。1. 采用物理降温的方法。2.
6、注意出汗,皮肤护理。1. 合理喂养出院指导:1. 加强喂养,纠正营养性疾病,提高免疫力。2. 增强体质,适当的户外活动,增减衣服。3. 按时预防接种。记录护士签名: 孙雪洁 2010 年 9 月 12 日病例二 患儿王亮亮,男,11个月,因发热3天,伴咳嗽2天于2月22日9Am入院。患儿自3天前无明显诱因发热,体温最高39.5,无寒战及抽搐,在家服用药物(不详)治疗1天,效果欠佳。2天前患儿出现咳嗽,呈阵发性单声咳,咳嗽剧烈时偶有呕吐胃内容物,伴气喘。大便次数增多,4-5次/日,为黄色稀便。吃奶可,尿量可。平素体弱,易感冒和腹泻,经常用抗生素,无传染病接触史。足月顺产第一胎,生后母乳喂养,5个
7、月添加辅食,第6个月会坐,现会站。按时进行计划免疫接种。查体:T39,R46次/分,P149次/分,体重8。发育正常,营养较差,神志清,精神萎靡,呼吸急促,反应差。胸背部皮肤可见猩红热样皮疹。前囟0.5cm0.5cm,平软。口周发绀。胸部不对称,左侧肋间隙饱满,左肺中下部叩诊呈轻浊音,左肺呼吸音低于对侧,双肺有散在的中小水泡音。心率149次/分,心律齐,心音可,无杂音。腹胀,肝脏肋下2cm,脾脏未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查:血常规:WBC14.5109/L, N 0.8, L 0.2。便常规:黄色稀便,镜检:(-)。X线胸片:两肺可见散在的小脓肿,左肺下野透光度减低,左侧胸腔少量积
8、液。问题:1.此患儿最可能的诊断是什么?提出诊断依据。2.此患儿是否出现了并发症?依据是什么? 3.目前的治疗护理措施方案有哪些方面? 4.提出现存的4个主要护理诊断。儿科护理学案例讨论作业-循环系统病例1:陈宝宝,3岁男孩,婴儿期开始出现青紫,逐渐加重,有昏厥及抽搐史。查体:体重12.5Kg,身高85。口唇青紫。心前区隆起,心脏搏动弥散。胸骨左缘第3肋间有级喷射性收缩期杂音、伴有细震颤,P2减弱,有杵状指。X线胸片显示:肺部透光度增加,心脏呈“靴型”。问题:1、此患儿最可能的医疗诊断是什么?请写出诊断依据。2、该病的病理特点是什么?3、提出护理诊断 4.相应的护理措施有哪些?5.还需要进一步
9、检查的项目是什么?病例2:患儿杨帆,5个月,男孩,因咳嗽伴气喘3天于12月30日2pm入院。患儿3天前开始咳嗽,呈阵发性。伴气喘,以夜间、晨起为重,无发热及腹泻,伴呕吐3次,非喷射性,为胃内容物,量不多。吃奶稍差,出汗多,尿量正常,夜间睡眠差。在家注射药物2次(具体不详),病情不见好转。今日来诊。患儿生后3个月曾患肺炎,在当地医院治愈。母孕期2个月时曾患过感冒。足月顺产第一胎。母乳喂养,未添加辅食。3个月能抬头,现扶掖下能站。无传染病接触史。已经接种卡介苗、乙肝疫苗、口服小儿麻痹糖丸。查体:T36.8,R35次/分,P140次/分,体重6。发育正常,营养一般,神志清,反应尚可,呼吸稍急促。头颅
10、无畸形,前囟1cm1cm,平软。口周无青紫。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音及少量小水泡音。心前区无隆起,心脏搏动弥散。叩诊心界稍大,胸骨左缘第3-4肋间有-级粗糙的全收缩期杂音,向四周广泛传导,伴有细震颤,P2增强。腹部软,肝脏肋下1cm,脾脏未触及。四肢及神经系统检查正常。辅助检查:X线胸片:两肺纹理增粗,有散在的小点片阴影。肺动脉段突出,左室增大。ECG:窦性心律,左室高电压。超声心动图:左室内径增宽,主动脉内经缩小,可见室间隔膜部回声失落,直径0.6cm。问题:1、此患儿最可能的医疗诊断是什么?请写出诊断依据。2、该病的血液动力学变化与临床表现的特点是什么?3、提出护理诊断 4、
11、相应的护理措施有哪些? 病例3:患儿董倩倩,12个月,女孩。因发热3天于12月2日10am入院。患儿3天前发热,体温高达39.8,无寒战及抽搐。在家口服药物“阿莫西林”(具体用量不详),病情不见好转。病后食欲差,无咳嗽,无呕吐及腹泻,尿量正常。患儿生后3个月即发现吃奶和啼哭时口唇青紫伴气急,曾做过心脏彩超示先心病,复杂畸形,以后未曾诊治。足月顺产第一胎。母乳喂养,现未断乳。8个月才会坐,现仍站立不稳。已接种过卡介苗、乙肝疫苗,母孕期有感冒病史。查体:T38,R35次/分,P130次/分,体重7。发育发育差,营养较差,神志清,精神差,头颅无畸形,前囟容指尖,口唇青紫,咽部充血。双肺呼吸音粗,未闻
12、及罗音。心前区稍隆起,心脏搏动弥散。叩诊心界不大,心率130次/分,律齐,心音有力,胸骨左缘第2-3肋间有级喷射性收缩期杂音,P2减弱。腹部软,肝脏肋下未触及,四肢末端青紫,有杵状指。神经系统检查正常。辅助检查:血常规:Hb 160g/L;RBC 5.51012/L;WBC11.5109/L, N 0.63, L 0.37。X线胸片:两肺纹理少,肺门影小,肺部透光度增高,心影呈“靴型”,右室增大。ECG:电轴右偏,右室肥大。超声心动图:主动脉骑跨于室间隔之上,内径增宽,室间隔中断,直径0.6cm,右室内径增宽,流出道狭窄。左心室内径缩小,多普勒彩色血流显示右心室直接将血液流入骑跨的主动脉。问题:1、此患儿最可能的医疗诊断是什么?请写出诊断依据。2、该病的血液动力学变化与临床表现的特点是什么?3、提出护理诊断 4、相应的护理措施有哪些? 5、还需要进一步检查的项目是什么?