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1、蔡艳 呼吸系统疾病的药物治疗 主要内容 一 呼吸系统药物简介 对症治疗 细菌 病毒 真菌 结核 镇咳药 咳嗽的原因 多种原因 感染 烟雾刺激 药物 引起是一种保护性反射 将气管内异物排出什么时候需要镇咳药 轻度咳嗽有益于排痰 无需镇咳痰多时镇咳使脓痰滞留有害无益无痰或痰少 咳嗽频繁 剧烈时使用 中枢性镇咳药 外周性镇咳药 镇咳药分类中枢性镇咳药 抑制咳嗽中枢右美沙芬 氨麻苯美 复方感冒药镇咳成分 喷托维林福尔可定 复方福尔可定口服溶液 可待因 复方磷酸可待因口服溶液 外周性镇咳药 抑制咳嗽反射弧中的感受器等苯丙哌林 右美沙芬作用特点 中枢性镇咳药 作用与可待因相当或稍强治疗剂量不抑制呼吸 长期
2、应用无成瘾性适应症 急慢性呼吸系统疾病引起的干咳 不良反应 中枢 头晕 头痛 嗜睡消化系统 嗳气 食欲不振 便秘 恶心其他 皮肤过敏等 禁忌 妊娠 哺乳期妇女有精神病史者正在服用单胺氧化酶抑制剂 苯乙肼 吗氯贝胺 异烟肼 司来吉兰 或停药不满两周时 注意事项 哮喘 痰多患者 肝肾功能不全患者慎用不宜与乙醇等中枢神经系统抑制药物并用不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药同时使用服药期间不得驾驶 从事高空作业等 可待因作用特点 代谢为吗啡起效 镇咳作用强而迅速兼有镇痛 镇静作用抑制支气管腺体分泌 使痰液粘稠适应症 频繁 剧烈干咳 尤其适用于伴胸膜疼痛者 不良反应 腺体分泌减少 口干 鼻干 喉干 心悸 多
3、汗呼吸抑制 依赖性禁忌 过敏者 注意事项 哮喘 急腹症 胆结石 原因不明的腹泻 颅脑外伤或颅内病变 前列腺肥大等患者慎用 重复给药产生耐受性 长期使用致依赖性可通过胎盘使胎儿成瘾 分娩期应用可引起新生儿呼吸抑制 可自乳汁排出 哺乳期妇女慎用 与抗胆碱药合用时可加重便秘或尿潴留的不良反应 同时给予单胺氧化酶抑制剂 可能导致不可预见的 严重的不良反应 福尔可定作用特点 中枢性镇咳药 作用与右美沙芬相似兼有镇痛 镇静作用成瘾性较磷酸可待因弱适应症 剧烈干咳和中度疼痛 不良反应 胃肠不适 胃痉挛 便秘 恶心 呕吐口干 嗜睡 头晕等 禁忌 严重高血压 冠心病患者正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者注意事项 可
4、致依赖性 1岁以下儿童避免使用 不宜用于痰多粘稠患者 可增强酒精等中枢神经系统抑制药的作用 苯丙哌林作用特点 外周性镇咳药 降低肺牵张受体冲动并降低咳嗽中枢兴奋性适应症 各种刺激性干咳 不良反应 口腔麻木 全身疲乏 眩晕 腹部不适 皮疹等 禁忌 过敏者 注意事项 服药期间如出现皮疹 应停药 无祛痰作用 不宜用于痰多粘稠患者 孕妇慎用 镇咳药 小结以单一成分或作为感冒药 镇咳药物成分分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药使用后不可从事高空作业 驾驶汽车等操作 可待因长期应用产生依赖性 大剂量可发生呼吸抑制 痰液较多者以祛痰为主 不宜单用镇咳药可增加呼吸抑制风险 避免用于哮喘患者 祛痰药 常用祛痰药氨溴索
5、 溴己新乙酰半胱胺酸羧甲司坦 厄多司坦 作用机制裂解痰中DNA和蛋白成分 降低痰液粘稠度增加纤毛转运 促进痰液排出促进气管分泌 稀释痰液 常用药物 祛痰药 小结祛痰药相对安全性好 不良反应轻微使用祛痰药后应暂缓使用强效镇咳药 避免稀释的痰液堵塞气道使用使应注意病因 如抗感染治疗支气管哮喘等引起的咳嗽因联用平喘药 平喘药 平喘药的分类 2受体激动剂分类及临床应用 不良反应肌肉震颤 手抖心率加快 心悸头痛恶心 呕吐口干低血钾 高血糖支气管痉挛等 注意事项高血压 心血管功能不全 心律失常 糖尿病 甲亢 孕妇及哺乳期妇女慎用 与黄嘌呤衍生物 类固醇 利尿剂合用及缺氧都可能加重低血钾 高危患者应监测血钾
6、 伴有糖尿病的患者使用时应监测血糖 久用易产生耐受性 疗效降低 白三烯受体阻断剂代表药物 孟鲁司特作用特点 起效慢 作用较弱临床应用 轻度 持续哮喘的治疗和预防 不良反应 嗜酸性粒细胞增多 皮疹 腹痛等 一般反应轻微 无需停药注意事项 不宜用于哮喘急性发作 可与减少糖皮质激素和 2受体激动剂合用以减少后者剂量 磷酸二酯酶抑制剂代表药物 茶碱 氨茶碱 二羟丙茶碱 多索茶碱作用特点 直接松弛支气管平滑肌 兼有利尿 抗炎作用治疗窗窄 或合用以减少糖皮质激素和 2受体激动剂的剂量 临床应用 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病等缓解喘息症状 心源性肺水肿所致的喘息 不良反应 常见过度兴奋 烦躁 心律失常加重
7、呼吸急促 震颤和眩晕等少见出现过敏反应 表现为接触性皮炎 湿疹 部分患者由于胃肠道刺激 可见血性呕吐物或黑便剂量大 血浆药物浓度较高时可见发热 惊厥 心动过速 严重心律失常 阵发性痉挛等 严重者甚至呼吸 心跳骤停而致死 禁忌症 对茶碱不能耐受者严重心功能不全 急性心肌梗死伴有低血压者活动性消化道溃疡患者未经控制的惊厥性疾病患者妊娠 哺乳期妇女 新生儿 老年人慎用 注意事项 控 缓释制剂不适用于急性支气管痉挛发作患者应定期监测血清药物浓度 有效血浆浓度 5 20 g ml 大于20 g ml极易出现毒性反应可致心律失常 使原有的心律失常恶化 使用期间应监测心率和节律 苯巴比妥 苯妥英 利福平可加
8、快茶碱的肝清除率 茶碱剂量需要适当增加 美西律 地尔硫卓 维拉帕米 西咪替丁 红霉素 依诺沙星可降低茶碱清除率 增高其血药浓度 M受体阻断剂代表药物 异丙托溴铵 噻托溴铵作用特点 舒张支气管的作用比 2受体激动剂弱 起效也较慢长期应用不易产生耐药性对老年患者的疗效不低于年轻患者 适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者 或合用以减少糖皮质激素和 2受体激动剂的剂量 临床应用 不良反应 过敏反应 包括皮疹 荨麻疹和血管性水肿 口腔干燥与苦味 吸入刺激也可导致支气管痉挛 还可出现视物模糊 青光眼 禁忌症 阿托品或其衍生物过敏的患者禁用 青光眼倾向 有前列腺肥大或膀胱颈梗阻者 妊娠期 哺乳期妇女慎用 注意事项
9、 防止雾化液和药粉接触患者的眼睛 否则易引起眼睛疼痛或不适 视物模糊 结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角性青光眼的征象 注意监护抗胆碱药的不良反应 如口干 便秘 瞳孔散大 视物模糊 眼睑炎 眼压升高 排尿困难 心悸 吸入性糖皮质激素代表药物 倍氯米松 布地奈德 氟替卡松作用特点 吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强不能立即起效 需配合支气管扩张药物全身不良反应少严重哮喘发作时需先使用全身用 静脉或口服 糖皮质激素 后转为吸入治疗 或合用以减少糖皮质激素和 2受体激动剂的剂量 吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系 不良反应 口咽部念珠菌病声嘶肾上腺抑制生长发育迟缓骨密度降低皮疹 荨麻疹
10、 支气管痉挛 禁忌症 妊娠期 哺乳期妇女 婴幼儿 儿童慎用患有活动性肺结核者及肺部真菌 病毒感染者 注意事项长期接受吸入激素治疗的儿童应定期测量身高 患者骨密度可能会降低 导致骨质疏松肾上腺口服制剂改用吸入给药时 不宜突然停用口服激素不用于缓解急性哮喘症状和重度哮喘患者每次用药后应漱口掌握吸入技术 平喘药 小结包括不同作用机制的药物 2受体激动剂 M受体阻断剂 白三烯受体阻断剂 茶碱类 糖皮质激素等提倡联合应用吸入给药局部浓度高 全身不良反应小掌握吸入技术非常重要 其他类 伪麻黄碱作用特点 拟肾上腺素药 收缩鼻粘膜血管减轻鼻塞 流涕症状适应症 减轻或缓解感冒引起的流涕 鼻塞症状 复方感冒药成分
11、 不良反应 兴奋 失眠 头痛等 禁忌 严重冠状动脉疾病有精神病史者严重高血压患者正在服用单胺氧化酶抑制剂 苯乙肼 吗氯贝胺 异烟肼 司来吉兰 或停药不满两周时 注意事项 甲亢 糖尿病 缺血性心脏病 眼压高 高血压 前列腺肥大等患者慎用 孕妇及哺乳期妇女慎用 老年患者慎用 二 支气管哮喘的药物治疗 哮喘的定义 多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 临床表现 临床表现 气道高反应性 通常出现广泛多变的可逆性气流受限反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状常在夜间和 或 清晨发作 加剧多数患者可自行缓解或经治疗缓解 治疗目标 急性发作治疗 尽快解除气
12、流受限 缓解症状 改善缺氧 长期维持治疗 维持症状控制 维持正常的活动水平 包括运动 尽可能维持肺功能接近正常 防止哮喘急性发作 避免哮喘死亡 防止哮喘药物治疗的不良反应 治疗药物 控制药物 通过抑制气道炎症 预防哮喘发作 需要长期每天使用 首选吸入性糖皮质激素 ICS 白三烯调节剂长效 2受体激动剂 需与ICS联合应用 缓释茶碱 缓解药物 能迅速解除支气管平滑肌痉挛 缓解气喘症状 通常按需使用 速效吸入 2受体激动剂全身用糖皮质激素吸入性短效抗胆碱药物茶碱口服 2受体激动剂 治疗原则 急性发作治疗 去除诱因 脱离过敏环境解痉平喘 使用缓解药物 速效吸入 2受体激动剂或短效抗胆碱药物 纠正缺氧
13、 吸氧适时 足量全身使用糖皮质激素 维持治疗 以患者的病情严重程度为基础根据其控制水平选择适当的治疗方案药物的疗效及其安全性患者的经济状况 案例分析 病史介绍 刘某 男 25岁 1年前无明显诱因出现发作性咳嗽 气喘 在当地医院诊断为 支气管哮喘 平时自服 氨茶碱 等药物治疗 病情可基本控制 1天前接触花粉后上述症状再次发作并加重 夜间不能平卧 门诊以 支气管哮喘急性发作 收住 有 支气管哮喘 和 过敏史鼻炎 家族史 查体 T 36 7 P 91bpm R 22bpm Bp 99 70mmHg 双肺可及哮鸣音 检查 血气分析 中度低氧血症 I型呼衰血常规 白细胞计数 7 56 109 L 中性粒
14、细胞百分比 62 20 嗜酸性粒细胞百分比 6 50 胸部CT 未见异常肝肾功能 未见异常 药物治疗方案 分析 诊断 支气管哮喘急性发作主要症状 咳嗽 气喘 夜间不能平卧主要治疗 抗炎 全身用激素平喘 磷酸二酯酶抑制剂 2受体激动剂补液治疗 药学监护 患者用药依从性 超声雾化器 药物颗粒随自然呼吸达病变部位 有无刺激 主要症状改善情况 咳嗽 气喘有无缓解不良反应 多索茶碱 神经系统 心律等 激素 血压改变等 药学监护 患者用药依从性及正确性 使用后漱口 主要症状 全身激素减量后症状有无反复不良反应 激素 血压改变等 出院患者教育 避免接触过敏原吸入制剂使用方法宣教病情控制程度自我评估院外出现哮
15、喘急性发作的处理不良反应的识别与处理 避免接触过敏原远离支气管哮喘发作的病因和诱因 如花粉 细菌 病菌 呼吸道感染 阿司匹林等 做过敏原测试了解过敏原 尽量创造条件避免触发 吸入制剂的使用硫酸沙丁胺醇气雾剂 缓解药物 急性发作时使用 取下保护盖 将装置倒置 振摇混匀轻轻呼气 含住喷口 吸气的同时按压 缓慢且深深吸入 屏息10s 然后缓慢呼气 倒置 混匀 轻轻呼气 吸气 按压 憋气10s 常见错误没有充分混匀药物 未倒置 喷嘴朝上 喷药时未吸气 或经鼻吸气 吸药太快 药物沉积于口腔引起咽部不适吸气后无屏气 药物在口腔残留或呼出多次连续吸入致用药过量 不超过8揿 日 沙美特罗氟替卡松粉吸入剂 控制
16、药物 每天规律使用 向外推动外盖至盖子完全打开 向外推动滑杆至发出咔哒声 即装药完毕 将肺内气体慢慢呼出 勿对着吸嘴 将吸嘴置于齿间 用嘴唇包住吸嘴 用力且深长的吸气 将吸嘴从嘴部移开 继续屏气10s 至少5s 吸入完毕后应漱口 常见错误对着吸嘴呼气 吸入结束后未漱口 或漱口时将漱口水咽下自觉症状改善不佳 增加每日给药次数 每日不得超过2吸 控制不佳时加用短效 2受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂 病情控制程度的自我评估与管理哮喘控制测试 哮喘日记 附件2 症状及峰流速值记录表 年月 简易峰流速测定仪 危险 红区 警告 黄区 正常 绿区 PEF为个人最佳值80 100 日间变异率 20 此为安全区PEF为个人最佳值的60 80 日间变异率为20 30 警告病人可能有哮喘发作PEF为个人最佳值为60 以下 病人在安静时咳喘明显 不能活动 不能平卧 需立即加强治疗或就诊 院外急性发作的识别 早期预警征象 频繁咳嗽 尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到胸闷或咳嗽感到疲劳 易烦躁 心情不快或喜怒无常PEF值降低感冒样或过敏症状 流涕 咳嗽 睡眠障碍 处理 吸入沙丁胺醇气雾剂 如在
