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1、急性肾小球肾炎 概述一 定义急性肾小球肾炎简称急性肾炎 是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病 以水肿 血尿 蛋白尿和高血压为主要表现 大多发生于感染后 尤其是发生于溶血性链球菌菌珠感染后 故又称为急性链球菌感染后肾小球肾炎 二 发病情况年龄 5 10岁多见 男女比例为2 1季节 秋冬二季为发病高峰期 预后 大多预后良好 部分可迁延为慢性肾小肾炎 范围 水肿 阳水 尿血范畴 历史沿革 幼幼集成 肿满证治 治肿当分上下 经曰 面肿者为风 足肿者湿 凡肿自上而起者 皆因于风 其治有肺 宜发散之 参苏饮合五皮汤 肿自下而起者 因于肾虚水泛 或因于脾气受湿 宜渗利之 故仲景云 治湿不利小便 非其治也 宜五苓
2、散加防己 槟榔 病因病机病因1 内因 肺脾肾三脏不足 2 外因 感受风 热 毒邪 外邪犯肺 湿热弥漫三焦 水肿 邪陷心肝 水凌心肺 水毒内闭 急性肾小球肾炎病因病机示意图 肺脾肾三脏受损 水湿无制 变证 水肿消退 阴虚邪恋 肺脾气虚 诊断一 诊断要点1 病史发病前有前驱感染 呼吸道感染前驱期为1 2周 皮肤感染前驱期为2 3周 2 临床表现水肿 表现为下行性 病初晨起时双睑水肿 渐及下肢或遍及全身 大多按之不凹陷 重者可有少量胸腔积液或腹水 肿时尿少 血尿 肉眼血尿或镜下血尿 高血压 1 3 2 3患儿出现头晕头痛等轻 中度高血压表现 常为 120 150 80 110mmHg 3 严重表现循
3、环充血高血压脑病急性肾功能不全 4 实验室检查血常规 感染尿常规 可查见蛋白 红细胞或少许白细胞 血沉 增快补体C3 降低抗链球菌溶血素O ASO 增高 二 鉴别诊断1 病毒性肾炎前驱期短 以血尿为主 无明显水肿和高血压 无C3降低和ASO升高 预后好 2 慢性肾炎急性发作患儿多数有营养不良 贫血 高血压和肾功能不全 尿比重低且固定 尿蛋白明显 血常规 辨证论治 一 辨证要点1 辨起病方式与水肿特点阳水起病急 病程短 水肿始自眼睑 渐及全身 皮肤光亮 按之即起 2 辨有无兼证风水相搏 兼发热恶风 咽痛 咳嗽诸症者 为风邪上受 肺失清肃 湿热内侵 兼皮肤脓疮者 为余毒未尽 3 辨有无变证若见尿少
4、 腹大 胸满 咳喘 心悸 应考虑水气上凌心肺 若见神昏谵语 抽风痉厥 呼吸急促 应考虑邪陷心包 内闭厥阴 若见尿闭 恶心呕吐 口有秽气 便溏 衄血 为水毒内闭 脾肾败绝 二 治疗原则本病以邪实为主 治当因其势而利导之 宜汗 宜下 宜渗 宜清 常用治则有宣肺利水 清热解毒 疏风利咽 清热利湿 并对变证积极防治 三 分证论治常证1 风水相搏证候 眼睑先肿 继而四肢 甚则胸腹 皮肤光亮 按之不凹陷 小便短黄 多有血尿 兼有发热恶风 咳嗽 肢痛 喉核赤肿疼痛 苔薄白 脉浮 治法 疏风利水 方药 麻黄连翘赤小豆汤 方中麻黄发散风寒 宣肺利水 连翘清热解毒 赤小豆利水消肿 若有表寒时 加羌活 防风祛风解表
5、 烦躁口渴 有里热者 加石膏清肺卫之热 血尿明显者加小白茅根以清热止血 咽喉乳蛾肿痛者 加土牛膝根 马勃 板蓝根解毒利咽 湿胜于风 腰以下肿明显者加大腹皮以利水湿 2 湿热内侵证候 1 稍见浮肿 小便短赤 多有血尿 皮肤疮毒 2 舌质较红 苔薄黄 脉滑数 治法 清热解毒 淡渗利湿 方药 五味消毒饮合五皮饮 皮肤有疮疡者 加苦参 白藓皮渗湿解毒 尿血明显者 加白茅根 侧柏叶 大蓟 小蓟 石韦 丹皮凉血止血 白茅根清血中伏热 凉血止血 清热利水 侧柏叶清血中湿热苦涩而止血 尿血重时可用炭类 如黄柏炭 生地炭 棕榈炭 十灰散等 变证1 水气上凌心肺 循环充血证候 1 肢体浮肿 咳嗽气急 心悸胸闷 神
6、情烦躁 难以平卧 口唇青紫 指甲发绀 2 舌苔白或白腻 脉细数无力 治法 泻肺逐水 温阳扶正 方药 已椒苈黄丸合参附汤 方中葶苈子 大黄泻肺逐水 椒目 防己利水 人参大补元气 附中温壮元阳 肢厥汗多者 加肉桂 龙骨 牡蛎温阳敛汗 尿少者 加桂支 泽泻温经利水 2 邪陷心肝 高血压脑病证候头痛 眩晕 视物模糊 烦躁 甚或抽搐 昏迷 舌质红 苔黄糙 脉弦 治法平肝潜阳 泻火泄热 方药龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减 血压升高加钩藤 牛膝 夏枯草 昏迷惊厥加安宫牛黄丸 3 水毒内闭 急性肾功能不全证候全身浮肿 尿少或尿闭 头晕 头痛 恶心 呕吐 甚或昏迷 舌苔腻 脉弦 治法辛开苦降 辟秽解毒 方药温胆汤合
7、附子泻心汤 生大黄 六月雪 蒲公英各30g 益母草20g川芎20g煎成200ml每日2次灌肠 一 中药成药1 杞菊地黄丸滋补肝肾 清头明目 适用于肾炎恢复期 有肝肾阴虚见证者 2 知柏八味丸滋养肾阴 清热凉血 适用于本病恢复期 阴虚血尿者 3 二至丸肝肾阴虚见证者 六 西医疗法1 对症显著水肿可口服呋噻米 降压首选硝苯地平 2 清除病灶可选用青霉素肌注 疗程7 14天 急症处理 一 高血压脑病积极降压 对症止惊 及时脱水和吸氧 二 严重循环充血可给予强利尿剂 呋塞米 必要时辅以毛花甙丙 量宜偏小 症状好转即停药 三 急性肾功能不全可静脉推注呋塞米 仍无效时及早进行透析疗法 预防调护一 药物预防防治链球菌感染是本病根本的预防 一旦发生乳蛾 丹痧 脓疱病及皮肤疮疖时应积极治疗 感染后2 3周定期查尿常规 及时发现异常 二 合理休息起病2周内需卧床休息 水肿消退 血压正常 肉眼血尿消失 可下床轻微活动或到户外散步 血沉接近正常可恢复上学 但应尽量避免剧烈运动 尿常规恢复正常3个月后可恢复体力活动 链球菌菌株抗原 机体形成的抗体
