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1、腹膜透析患者丢失综合症预防与干预 王会玲主任医师 丢失综合症定义 由于CAPD患者每日腹透液丢失丢失营养素如蛋白质 氨基酸 维生素 微量元素等 及电解质失衡如钾离子丢失 导致营养不良 低蛋白血症 贫血 免疫力低下一组临床症候群 PD 腹透丢失综合症 低蛋白血症低钾血症低钠血症 常见导致 引起蛋白质丢失原因复杂 1 腹透本身容易引起蛋白丢失腹透过程中丢失 每日约5 15g蛋白质 1 2 4g氨基酸丢失合并腹膜炎 腹膜通透性增加50 100 倍 丢失明显增加残肾功能较好合并大量蛋白尿时 如糖尿病肾病 LN 膜性肾病 丢失多 2 微炎症状态加重蛋白质丢失 微炎症状态 肠道内毒素 糖基化终末产物 透析
2、液成份导致炎症产物潴留PD液中增塑剂诱发腹膜的炎症反应肠道内毒素的吸收机体免疫力低下而合并感染如隧道感染 出口感染等 腹透丢失导致营养不良的特点 摄入不足突出 腹腔容积 胃肠道症状等 蛋白丢失突出 每天腹透液丢失 体液失平衡突出 特别残肾功能丢失后 自我约束差突出 居家治疗时方案依从性差 PD管理过程中要充分认识上述特点 Mehrotra研究显示 血清白蛋白浓度在30 35g L的腹膜透析患者较40 45g L者有更高的死亡风险 MehrotraR DuongU JiwakanonS etal Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdia
3、lysis comparisonswithhemodialysis J AmJKidneyDis 2011 58 3 418 428 营养不良的危害 临床主要表现 低蛋白血症 评价指标影响因素预防与治疗 低蛋白血症是腹透患者营养不良的重要表现 营养不良的评估方法 血清白蛋白 前白蛋白浓度测定标准化蛋白质呈现率主观综合营养评估生物电阻抗 血清白蛋白 前白蛋白浓度测定 测定周期 每6个月测定1次 目标值 血清白蛋白 35g L 前白蛋白 300mg L 前白蛋白代谢半衰期是1 9d 反映营养变化较白蛋白敏感 白蛋白半衰期20d 反映营养状态变化不敏感 而且受多种因素影响如感染 脱水或水肿 PD液丢
4、失 酸中毒等 它反映体内蛋白质储存水平 可预测患者死亡风险 主观综合营养评估 SGA 测定周期 每6个月测定1次 基于病史 体格检查 可重复 简单的主观性评价方法 缺点是过于强调营养物质摄入与身体组分的评估 对内脏蛋白质储存水平涉及不足 标准化蛋白质呈现率 nPNA 测定周期 每3 6个月测定1次目标值 nPNA 1 0g kg d 反映PD患者蛋白质摄入 分解情况的指标 PNA与蛋白质分解代谢率相同 可反映稳定PD患者蛋白质摄入情况 经常采用一些参数进行标准化如实际体重 校正体重 标准体重 或尿素分布容积衍生出的体重校正 形成标准化蛋白质呈现率 加强对PD患者的宣传与教育 透析前 透析过程中
5、提高蛋白质 热量摄入复方 酮酸制剂的应用充分透析改善微炎症状态纠正酸中毒 PD营养不良防治措施 PD的特点 居家治疗PD者对治疗依从性 理解性 执行水平 居家生活方式 个体差异大 而且决定着患者的质理与生存透析前 治疗过程中的指导 培训与再培训 是改进与不断提高PD质量的关键每月定进行一次电话或门诊访视 加强PD者的宣传教育 定期测定PD者的摄入水平 采用连续3天饮食记录 计算每天摄入的热量 蛋白质量 从而指导与调整患者饮食结构与水平标准 热量 35kcal kg d 年龄超过60岁则降至30kcal kg d 蛋白质 1 0 1 2g kg d 热量低于标准的80 或蛋白质低于标准的90 为
6、摄入不足 提高蛋白质 热量摄入 要求达到体内容量平衡 有效清除毒素 消除症状 纠正酸中毒标准 无毒素蓄积症状 无恶心 呕吐 失眠 不安腿等无水潴留症状 无高血压 心衰 水肿等营养好 ALB 35g L SGA正常 无贫血 饮食好等酸硷平衡好 无酸中毒 电解质紊乱 钙磷平衡总KT V应 1 7 充分透析 PD治疗过程中加用酮酸制剂 可达到上列目的 补偿透析液中丢失的氨基酸 减轻蛋白质分解代谢 维持氮平衡所含钙可结合磷 有利于血磷 甲状旁腺机能亢过的控制 适当应用 酮酸制剂 酸中毒诱导或加重体内负氮平衡 恶化营养不良状态良好纠正酸中毒可改善蛋白质代谢 氨基酸代谢 骨骼代谢 以及营养水平标准 维持体
7、内碳酸氢根浓度在22mmol L以上注意补充碳酸氢钠片 纠正酸中毒 低钾血症 腹透患者低钾血症发生率高达10 58 且对腹膜透析患者的危害也是多方面的 SzetoCC ChowKM KwanBC etal HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients prevalenceandprognosticimplication J AmJKidneyDis 2005 1 128 l35 低钾血症 低钾血症原因低钾血症危害低钾血症防治 低钾血症应引起更多的重视 引起低钾血症的原因 1腹膜透析患者饮食钾的摄入减少中国CAPD患者的食谱分析结果表明CAPD患者
8、平均每日饮食钾摄入量 2g d 这些饮食钾的摄入结果远低于 中国居民膳食营养素参考摄入量 的推荐量 51mmol d 也低于 美国营养师协会 有关CAPD患者饮食钾摄入的推荐量3 4g d 或8 17mg kg d 由于腹透液所致膈肌抬高 毒素潴留所致恶心 呕吐等原因导致了食欲下降从而使钾的摄入较健康居民进一步减少 中国营养学会 中国居民膳食营养素参考摄入量 J 营养学报 2001 23 193 196 JudithAB VinodKB Medicalnutritiontherapyinchronickidneyfailure Integratingclinicalpracticeguidel
9、ines J JAmDiebeticAssoc 2004 3 404 409 钾的排出增多并重新分配 腹膜透析液中不含钾 传统的CAPD治疗导致每日丢失约30 40mmol L的钾离子 腹透液失钾是腹膜透析患者低钾血症的原因之一 腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症 NolphKD SorkinMI MoorH Autoregulationofsodiumandpotassiumremovalduringcontinuousambulatoryperitonealdialysis J TransAmSocArtifInternOrgans 1980 1 33
10、4 338 3腹膜透析患者钾向细胞内转移增加 EffieTziciskou等用低钾血症腹膜透析患者饮食中摄入的钾减去腹透液及尿液丢失的钾 同时评估了粪便钾在透析中的价值 发现结果仍为钾的正平衡 认为摄入减少和排泄增多均不足够来解释腹膜透析患者低钾血症趋势 提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰岛素的分泌从而导致钾重新分配到细胞内导致低钾血症 EffieTziviskou CarlosMusso VincenzoBellizzi etal Prevalenceandpathogenesisofhypokalemiainpatientsonchronicperitonealdialysis Onecente
11、r sexperienceandreviewoftheliterature J IntUrolNephrol 2003 3 429 434 低钾的危害 增加腹膜透析患者营养不良的发生率导致腹膜炎的发生率高 预后差 JiaNChinJModDrugApp lMar2011 Vo l5 No 6 低钾血症的防治 3 1提高意识3 2膳食补钾3 3静脉补钾3 4腹膜透析液酌情补钾 低钠血症 国外报道 低钠血症在腹膜透析病人中的发生率为12 16 能增加死亡率 低钠血症一直未引起重视 CherneyDZ ZevallosG OreopoulosD HalperinML Aphysiologicalan
12、alysisofhyponatremia implicationsforpatientsonperitonealdialysis PeritDialInt 2001 21 1 7 13 假性低钠血症 假性低钠血症是指因血浆中的一些固体物质增加 使单位体积中水的含量减少 而钠只能溶解在水中 故血钠浓度降低 假性低钠血症又可分为两种 不溶性 高血脂 高球蛋白血症 和可溶性物质 高血糖 增加 如血脂每升高4 63g L 血钠下降1mmol L 血糖每升高5mmol L 血钠可下降1 3mmol L SzetoCC ChowKM KwanBC etal HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients prevalenceandprognosticimplication J AmJKidneyDis 2005 1 128 l35 真性低钠血症 最常见的原因是水负荷过多 实际体重明显高于干体重 治疗主要是在减少容量负荷 限盐饮食及应用利尿剂 丢失综合征导致营养不良问题较多 涉及因素广泛低蛋白血症 低钾血症 低钠血症为常见症状导致的营养不良是患者预后不良的决定性因素之一综合判断 动态跟踪分析 个体治疗方案是改善营养 提高患者生存率的重要手段 结语 谢谢
