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1、2014 英国心血管疾病预防指南推荐意见 完整版 2014年 3 月 25 日 英国学会联合会 Joint British Societies JBS 发布了最新心血管疾病预防推荐意见 JBS3 一般推荐 1 风险评估模型优化 不推荐应用非侵入性影像学检测亚临床动脉粥样硬化进行CVD 一级预防风险评估 其受益人群仍需进一步研究以确定 目前可用的新型生物标志物不能替代或加强现有的CVD 一级 预防风险评估方法 但相关研究仍在进行中 与血脂和冠脉事件相关的常见基因变异的预测能力不及基于表 型的方法 故除家族性高胆固醇血症 FH 筛查外 不推荐将基因 变异筛查用于 CVD 一级预防的风险评估 2 生
2、活方式 1 吸烟 应采取各种有效措施对人群进行专业戒烟指导 如提供自学材 料 或进行戒烟服务等更深入的辅导 JBS3风险计算器强调早期戒烟的好处 但晚年戒烟效果减弱但 仍可显著获益 应提供行为指导 小组治疗 药物治疗或综合多种有效疗法 对于预设戒断日者 即患者需在某一特定日期前戒烟 可选用 尼古丁替代疗法 NRT 伐尼克兰或安非他酮进行戒断治疗 患有心肺疾病或与其共同生活者 应该意识到主动吸烟及被动 吸烟 二手烟 的风险 对于孕期及分娩后女性的戒烟具体建议 详见NICE 公共健康 指南 26 应强调孕期戒烟的重要性 NICE 应在指南强调 2 饮食 应根据以下原则提供专业支持 以制定心血管风险
3、最低的食谱 饱和脂肪的摄入量应低于总脂肪摄入量的10 最好是瘦肉和 低脂乳制品 以多不饱和脂肪替代饱和脂肪 每日摄入五份蔬果 每周至少摄入两份鱼类 最好是油性 考虑定期食用全谷类和坚果 保持盐的摄入量低于每日6 克 男性酒精摄入量每周应低于21 单位 女性应低于14 单位 避免 减少摄入 盐和反式脂肪酸含量高的加工肉类或商业化生产的食品 精制碳水化合物 如白面包 精加工的谷物 含糖饮料 热量高但营养含量低的零食 如糖果 蛋糕和薯片 儿童和青少年的食谱均应遵循上述原则 3 体育活动和锻炼 增加总体水平的 持续的体运活动量和避免久坐对降低心血管 风险非常重要 作为积极生活方式的一部分 强调进行散步
4、 骑自行车等中等 强度的有氧运动 每周至少150 分钟 每次不低于10 分钟 或每周 进行 75 分钟的剧烈运动 或将两者相结合 每周至少进行 2 次肌肉力量运动 4 运动训练 普通人群及 CVD 低危至中危人群 每周应进行2 3 次中高强度的运动训练 包含热身期和恢复期 在内 每次 30 40 分钟 应选择有氧运动 如条件允许 最好能逐渐增加强度 如 步 行 骑自行车 慢跑和游泳 训练时间可满足上文建议的每周150分钟 CVD 患者或 CVD 高危人群 患者需要更结构化的管理 此外 在评估 设定具体目标及危 险分层等方面最好由健康运动相关的资深专业人士给出建议 推荐有 CVD 风险者选取以工
5、作单位和社区为基础的运动计划 推荐有 CVD 和 CVD 事件者进行心脏康复计划 3 儿童和成人肥胖 儿童和青少年肥胖需要多学科方法进行 终生风险 管理 措施 包括产后早期干预 童年定期监测体重和家庭辅导 经过适当的培训 所有医护人员应该能够诊断并评估肥胖 并 向适当的成年患者提供循证支持的减重方法 4 血脂管理 采非空腹血标本测定总胆固醇 TC 和高密度脂蛋白胆固醇 JBS3 风险计算器通过计算这两项指标得出non HDL C TC 减去 HDL C non HDL C 后 者有望 在 临 床试 验 和 实践 中 逐 步取 代 LDL C 所有的高危人群均应接受专业的生活方式指导 以降低总胆
6、固 醇和 LDL C 升高 HDL C 降低甘油三酯从而降低其心血管疾病的 风险 推荐以下人群服用降脂药物 CVD 患者 CVD 极高危人群 年龄 40 岁的糖尿病患者 慢性肾病3 5 期患者 家族性高胆固醇血症患者 10年 CVD 高风险人群 风险阈值见NICE 指南 通过心脏年龄和其他JBS3计算器指标评估为高CVD 终生风 险者 医师和有关人员认为单独改变生活方式不足以降低风险 推荐他汀类药物 因其能非常有效地降低心血管事件 证据表 明 当 LDL C 水平低于2mmol L 时心血管事件显著减少 且血清 non HDL C 水平下降 他汀类药物安全性良好 试验证据显示 该药物对非心血管
7、死 亡率或癌症没有影响 服药者患糖尿病的风险略有增加 但胆固醇降 低的益处远大于与糖尿病相关的任何风险 如果他汀不耐受增加 可 以采用换药和重新加药的分步疗法 尽管 HDL C 水平低可增加 CVD 风险 但目前并无证据支持药 物治疗以升高 HDL C 可降低 CVD 风险 5 血压管理 当诊室血压持续偏高 即 140 90mmHg 时 应怀疑高血压 建议采用动态血压监测 ABPM 以明确诊断 日间血压均值 135 85mmHg 高危人群均应接受专业生活指导 以避免服药或作为药物治疗 的辅助措施 并降低CVD 风险 诊室血压 160 100mmHg 24 小时动态血压监测或家庭动态血 压监测
8、150 95mmHg的患者 高血压2 级 应接受降压药物 诊室血压 140 90mmHg 而 160 100mmHg 24 小时动态血 压监测或家庭动态血压监测 135 85mmHg 高血压 1 级 的患者 如伴 CVD 高血压靶器官损害 糖尿病 慢性肾脏病以及JBS3计算 评估为高 CVD 终生风险 应接受药物降压 高血压 1 级且不伴 CVD 高血压靶器官损害 糖尿病 慢性肾 脏病 或根据JBS3 计算器评估无CVD 终生风险高危因素者 应接 受生活方式干预 并每年监测血压 进行终生风险评估 以确定后续 治疗方案 高血压患者的药物治疗应遵循现有的NICE 指南 CG127 55 岁以下的患
9、者治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 类药物 55岁及以上的患者首选钙离子通道阻滞剂 CCB 类药物 大多数患者需联合用药以达降压目标 对于不能耐受 CCB 类药物 心衰或心衰风险高的患者 首选噻 嗪类利尿剂替代 CCB 类 如无明确适应征 如心绞痛或慢性心力衰竭 不推荐应用 受 体阻滞剂 对于孕妇或计划怀孕的女性 如需降压治疗 应遵循NICE 指 南 CG107 孕期高血压的建议 6 CVD 确诊患者 CVD 确诊患者应积极控制危险因素 包括生活方式干预和基于 NICE SIGN 和 ESC指南的药物二级预防治疗 服用他汀类药物应用遵循 越低越好 的原则 控制非 HDL C 水 平 2
10、 5mmol L 相当于 LDL C 1 8mmol L 7 心肌梗死后建议 1 抗血小板治疗 推荐心肌梗死 MI 后长期应用小剂量阿司匹林 75 100mg d 抗血小板治疗 如患者不能耐受阿司匹林 可换用氯吡格雷75mg d 对于急性冠脉综合征的患者 推荐阿司匹林联合普拉格雷 替 格瑞洛等强效抗血小板药物的双联抗血小板治疗 建议心梗后双联抗血小板治疗不少于12 个月 放置金属裸支架的患者 双联治疗不少于1 个月 放置药物洗脱支架的患者 双联治疗不少于6 个月 2 降脂治疗 除非不能耐受或存在禁忌症 对于所有心梗后患者 不论其初 始血脂水平 均应接受他汀强化治疗 他汀类药物应用遵循 越低越好
11、 的原则 控制非 HDL C 水平 2 5mmol L 相当于 LDL C 1 8 mmol L 3 受体阻滞剂 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 NICE SIGN 及 ESC指南推荐上述药物用于心梗后病人 8 脑卒中后建议 1 降压治疗 目前脑血管病患者的最佳血压水平尚不清楚 但建议维持血压 低于 130 80mmHg 对于显著颈 椎基底动脉狭窄的患者 应令血压平 缓下降 通常在脑血管急性事件后1 2 周内开始治疗 2 降脂治疗 推荐缺血性脑卒中患者在发病2周后开始应用他汀类药物治疗 但发病前已服药的患者无需中断疗程 除非伴有冠状动脉疾病等适应证 有出血性脑卒中病史 尤其 是血压控制不佳的患
12、者应避免使用他汀类药物 3 抗栓治疗 不伴有房颤的缺血性卒中患者 按照现行 NICE 指南予以抗栓治 疗 急性缺血性卒中后 应立即给予阿司匹林300mg d 2 周后改为 氯吡格雷 75mg d 长期维持 如有禁忌症或不能耐受氯吡格雷 可选 用双嘧达莫缓释片加阿司匹林 如对氯吡格雷和阿司匹林均不能耐受 或有禁忌 可单用双嘧达莫缓释片 对于短暂性脑缺血发作 TIA 的患者 可选用双嘧达莫缓释片 200mg bid 加阿司匹林 75 150mg d代替氯吡格雷 如有禁忌或不能耐 受阿司匹林 亦可单用双嘧达莫缓释片 缺血性脑卒中或 TIA 伴有瓣膜或非瓣膜性房颤的患者 应进行抗凝治疗 可选用新型口服
13、抗凝药或华法林 如选用华 法林 应维持 INR 在 2 5 2 0 3 0 左右 抗凝前应通过投头颅影像学检查排除出血 通常在缺血性卒中 发病后 14 天 q 除心源性血栓外 窦性心律的患者不予抗凝 9 外周动脉疾病 PAD 基于 NICE 指南 该类患者应该积极控制危险因素 包括他汀 强化治疗和严格控制血压 应进行糖尿病和慢性肾脏病筛查 鼓励锻炼 合适的患者应予制定锻炼计划 应予抗血小板治疗 首选氯吡格雷 除心源性血栓外 窦性心律的患者不予抗凝 10 糖尿病 1 1 型糖尿病 所有患者应给予专业的生活方式指导 下列患者需接受他汀类治 疗 年龄 50 岁的 1 型糖尿病患者 除病程 5 年且无
14、其他 CVD 危险因素外 大多数年龄40 50 岁 的患者 伴有下列情况的 30 40 岁患者 病程超过 20 年且血糖控制不佳 HbA1c 9 即 75mmol L 持续蛋白尿 30mg d 或内生肌 酐清除率 eGFR 60ml min 增殖性视网膜病变 需治疗的高血 压 吸烟 自主神经病变 总胆固醇 5mmol L 伴低 HDL C 男性 1mmol L 女性 1 2mmol L 向心性肥胖 或CVD 早发 50 岁 家族史 q 持续性蛋白尿的18 30 岁患者 生育期妇女慎用 血压 应控制在 130 80mmHg 伴有持续性微量蛋白尿且年龄小于40 岁的 1 型糖尿病患者应更严格 12
15、0 75 80 mmHg 首选 ACEI 类 阿司匹林 无需用于 1 型糖尿病患者的 CVD 一级预防 血糖控制 1 型糖尿病患者应接受强化降糖治疗 维持HbA1c 长期处于 48 58mmol L 的水平 2 2 型糖尿病 所有患者应给予专业的生活方式指导 降脂治疗 他汀类药物仍然是最佳且唯一有效的血脂调节剂 可降低2 型 糖尿病患者的 CVD 无论胆固醇水平如何 40 岁以上的 2 型糖尿病患者均应服用他 汀类药物 糖 尿 病 伴 CVD的 患者 持 续性 蛋白 尿 或慢 性 肾 脏病 且 eGFR30 60ml min 的患者 及非HDL C 未达标的患者均应接受他汀 强化治疗 40 岁
16、以下的2 型糖尿病患者 如有持续性蛋白尿 eGFR 60ml min 增殖性视网膜病变 需药物治疗的高血压 自主神经病变 也应考虑他汀类药物治疗 无论单药治疗或联合治疗 尚无证据表明贝特类药物可以使2 型糖尿病患者在心血管方面获益 故在描述降低CVD 风险方面不应 该常规开具该类药物 独立于降脂作用之外 贝特类药物具有预防和治疗2 型糖尿病 视网膜病变的作用 血压 收缩压降至 130mmHg 左右即可令绝大多数2 型糖尿病患者受 益 追求更低的血压并不会降低冠脉事件的发生率 但可能降低卒中 的发病率 尽管肾素 血管紧张素 RAS 系统阻断剂因降低整体死亡率而 成为一线药物 相较于降压策略及药物选择 血压的下降才是降压治 疗降低 CVD 风险的决定性因素 ACEI ARB 可减缓蛋白尿发生和进展 并减少主要肾脏事件 RAS系统阻断剂与 ACEI ARB 或肾素抑制剂联用将增加心肾事 件的发生 故不推荐 血糖控制 目前尚不能绝对量化评价强化降糖的效果 但试验表明 HbA1c 降低约 0 9 10mmol L 时心血管事件减少10 15 最近的研究发现 青年发病的2 型糖尿病患者预后较差 需
