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1、结直肠癌肝转移外科治疗国际共识解读 NP AVS 2014 04 004ValidUntil2016 04 本幻灯片仅供内部学习 可能涉及未在中国批准的处方信息 不得应用于产品的推广及商业交流 详细处方信息 请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书 贝伐珠单抗在中国的适应症为 贝伐珠单抗联合以5 氟尿嘧啶为基础的化疗适用于转移性结直肠癌患者的治疗罗氏集团员工有义务保证内部材料不被随意扩大应用 如遇外部专业人员索取未经批准处方信息 请联系 医学信息官 MIO China mi 021 28922999选择7 声明 CRLM诊治中面临问题的分类 有高水平循证医学证据 外科切除细胞毒药物的作用
2、靶向药物的作用 指南 NCCN 尚无高水平循证医学证据 可切除肝转移 新辅助同时性肝转移 介入的作用 存在争议 CRLM NCCN指南有一定的局限性 指南确实提供了很重要的指导 规范了部分治疗策略 改变了病人预后有争议的问题 缺乏高水平循证医学证据尚不能作为指南 规范治疗如何处理这些有争议的问题 使病人的治疗更为个体化 更为合理 AdamRTheOncologist2012 共识起草小组 来自U S Europe和Asia CRLM很有经验的专家专业 五位肿瘤内科 五位肝脏外科 三位放射科 一位病理科参照文献 meta analyses randomizecontrolledtrialsstu
3、diesevaluatingclinicalpractice 国际共识的内容 不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT 不同影像手段诊断价值的比较 Forleisions 10mm MRIisamoresensitivemodalitythanCT FlorianietalJMagnResonImaing2010 31 19NiekelMCetalRadiology2010 257 674 一 二 PET CT的作用 一项前瞻随机的研究比较CT与PET CT的价值 263个病人CT检查后确定的治疗方案 与PET CT检查后的治疗方案相比较 仅7 6
4、病人治疗方案需做更改PET CT确实可以提供更多的信息 特别是存在高危肝外转移的病人 但是对肝内病变意义有限目前证据 不积极的推荐CRLM病人常规做PET CT 不同影像手段的诊断价值 影像的敏感性 MRI优于CTPET CT不是常规的检查 特别是新辅助化疗后对于手术的病人 IOUS能够有助于发现术前影像没有发现的新病灶 其敏感性高于MRI CT多个影像联合检查 确定治疗方案 国际共识的内容 不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT 术前化疗 可切除肝转移 新辅助化疗 争议点 是否有意义不可切除肝转移 转化性化疗争议点 转化性化疗的目的是什么 可切除
5、肝转移的新辅助 40983 9 2 3年PFS NordlingerB etal Lancet 2008 371 9617 1007 1016 单纯手术33 2 围手术期CT42 4 不可切除肝转移化疗的目的 对于初始不可切除肝转移 非手术治疗预后不佳转化性化疗的目的 争取获得切除 但不是通过化疗达到病灶消失转化的策略 术前化疗时间 尽可能短 化疗方案有效率高 采取手术时间 尽可能快 一旦具备手术机会 及早手术 化疗的反应性不同 预后不同 TreatmentofMetastaticCRC 198019851990199520002005 MedSurv PR Capecitabine Irin
6、otecan Oxaliplatin Cetuximab Bevacizumab 5 FU 20 25 55 70 13 20 22 24 Months LevelofEvidence1 靶向治疗应用的问题 化疗联合靶向 有效率更高 Strong 达到可切除时间更短 Fast 术前化疗通常会面临的问题 术前化疗的周期数 每2个月 4个周期 做评价疗效 PR 可切除 及时手术PR 不可切除 继续原方案化疗SD 继续原方案化疗 4个月后如仍然是SD 应考虑二线方案PD 二线方案 国际共识的内容 不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题CRLM可能治愈的问题病理反应的意义MDT 外科切除的价值 F
7、romtheLiverMetsurvey TheprimaryaimoftreatmentisresectabilitywithR0resection 手术切除的适应症 肝脏所有转移灶能够切除肝外的转移性病灶可以获得切除切除后残余肝体积大于原体积的30 部分40 影响预后的独立危险因素 肝转移的数目 大小 肝外转移 原发肿瘤的分化程度 原发瘤周围淋巴结 CEA水平其中没有一个因素是手术的禁忌症 不可切除 可切除的方法 一线 全身化疗二线 1 二线方案 2 介入 3 外科手段 PVE 二期切除 切除联合联合射频所有的方法均是为获得切除为目标 同时性肝转移问题 先手术 还是先化疗同期切除 还是分期
8、切除先切除原发病变 还是先切除肝转移 先手术 还是先化疗 决定因素 1 原发病变 有无梗阻 出血 穿孔 2 肝脏病变 是否可切除原发病变存在梗阻 出血或穿孔 首先切除原发灶原发病变无上述表现 肝转移是否可以切除可以切除 首选手术或新辅助不可切除 首选化疗 同期切除 还是分期切除 ThesafetyofmajorhepaticresectionduringsurgeryfortheprimaryCRCisstillcontroversial Noconsensushasbeenreachedconcerningthetimingofprimaryandmetastatictumorresecti
9、ons Separateresectionsarefavoredoversynchronousresectionswithrectalsurgerybecauseofthehighermorbidityandmortalityratesassociatedwiththelatter Recentimprovementfavorsimultaneousresectionincasesinwhichtheprimarytumorisinthecolonandnumberofhepaticmetastasesislimited 先切除原发病变 还是先切肝转移 Thereversesurgicalap
10、proach liverfirst producesasgoodanoutcomeastheconventionalapproach Resectionoflivermetastasesfirstisconsideredthebestoptionwhenhepaticdiseaseispredominantandwhentheprimarytumorisasymptomaticorsymptomsareeasymanage 国际共识的内容 不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT 病理反应 1 化疗后肿瘤可能 CR PR SD PD化疗方案不同 病理
11、反应不同cCR pCR手术切除 一定是基于化疗前的影像 一定尽可能切除所有的术前病灶 达到R0切除消失的病灶应术中超声结合肝脏表面的触诊 可发现CT MRI不能看到的病灶 病理反应 1 如果病灶深在 术前影像检查 术中超声 术中触诊均不能发现病变 应Wait and see策略建议每2个月复查一次 发现病变及时治疗通常不是pCR的病变 一般切除后12个月会复发如果12个月依然没有发现病变 可以认为pCR 病理反应 2 术前化疗后的病理反应与病人预后 MDAnderson的病理反应评价标准 Completeresponse noresidualcancercellsMajorresponse 1
12、 49 residualcancercellsMinorresponse 50residualcancercells 不同病理反应 预后不同 国际共识的内容 不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT 关于结直肠癌肝转移治愈的讨论 CRLM 可能达到治愈 定义 手术切除肝转移后10年生存原因 R0切除后十年复发可能很小肝转移切除后可能治愈的比例 16 25 无论开始时肝转移是否可以切除 达到可切除条件时 做了R0切除后 病人都有可能获得治愈 国际共识的内容 不同影像手段的诊断价值术前化疗外科手术问题病理反应的意义CRLM可能治愈的问题MDT 应用FOLFIRI方案 1 1型野生型患者最大耐受剂量为390mg m2 1 28型患者的最大耐受剂量为340mg m2 28 28型患者最大耐受剂量仅为130mg m2 MarcuelloEBrJcancer2011 105 53 当开普拓剂量大于260mg m2时 CR PR可达67 TTP及PFS高达16m 均高于GONO三药方案FOLFOXIRI MDT的意义 小结 CRLM获得最佳治疗的条件
