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1、 第十六章肿瘤 主讲 张荣明 目的与要求 1 熟悉肿瘤的概念 分类2 了解肿瘤的病因 病理3 熟悉肿瘤的临床表现 掌握良性肿瘤与恶性肿瘤的临床特点及鉴别要点4 掌握肿瘤的诊断方法 熟悉肿瘤辅助检查方法的选择5 了解肿瘤的分期方法6 熟悉肿瘤的综合治疗方法 了解化疗药物的分类7 了解常见体表肿瘤的特征 临床诊断和治疗方法 第一节概论 关于肿瘤 有文字记载即有肿瘤的叙述 早在中国的殷朝甲骨文即有 瘤 字出现 黄帝内经 这一书中即有不少肿瘤疾病的记载 如 乳岩 等 而 癌 字的最早出现是在中国宋代 年 东轩居士的 卫济室书 这一部论著中 在西方国家cancer 癌 这单词的出现较medicne 医学
2、 为早 cancer这单词的来源是源于crab 蟹 而科学的肿瘤学的建立是基于 世纪显微镜出现以后 随着病理学的发展而发展 现代治疗肿瘤的三大法宝 即手术 化疗 放疗均建立于 世纪末及 世纪初 就手术而言 在我国古代即有简单的肿瘤手术 如三国时代的华佗 发明华佗麻沸散 就能进行一些体表肿瘤的切除 而在西方国家 一 临床肿瘤学的发展史 年mcdowell行卵巢肿瘤切除术 年billroth行胃癌切除术 年halstead行乳癌根治术 年miles行腹会阴直肠癌切除术 年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术就放疗而言 curie发现镭元素 并于 世纪初应用于临床 就化疗而言 砷剂最早应用于治
3、疗白血病 肿瘤 tumor 是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下 所产生的增生与异常分化所形成的新生物 新生物一旦形成后 它不因病因消除而停止增生 它不受机体生理调节正常生长 而是破坏正常组织与器官 它是人类的主要死因之一 男性占第二位 女性占第三位 二 肿瘤的定义 我国最常见的恶性肿瘤排序 城市 肺癌 胃癌 肝癌 肠癌 乳癌 农村 胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 肠癌 三 肿瘤的分类 良性肿瘤称为瘤根据肿瘤的生物学行为分为恶性肿瘤临界性或交界性肿瘤但是还有一些恶性肿瘤仍沿用 瘤 或 病 如白血病 精原细胞瘤等 来源于上皮组织者称为癌 来源于间叶组织者称为肉瘤胚胎性者称为母细胞瘤 根据其
4、组织及器官来源部位而冠以不同的名称 如肺癌 胃癌等 相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤 如肺鳞状细胞癌与肺腺癌 根据细胞分化程度 可分为高分化 中分化及地 未 分化 有些良性肿瘤表现恶性后果 颅内良性肿瘤 颅内高压肾上腺髓质肿瘤 恶性高血压胰岛素瘤 低血糖 恶性肿瘤的发生主要与环境因素和一些机体内在因素有关 1 环境因素 化学因素 常见烷化剂 多环芳香烃类化合物 氨基偶氮类 亚硝胺 真菌毒素和植物毒素 物理因素 常见电离辐射 紫外线 烧伤深瘢痕 皮肤慢性溃疡 石棉 滑石粉 生物因素 如 病毒 致癌病毒等 2 机体因素 遗传因素 如结肠息肉病综合征 肝癌 内分泌因素 乳腺癌 子宫内膜癌与性激
5、素有关 生长激素刺激癌的发展 免疫因素 如 丙种球蛋白缺乏症等 此外肿瘤发生还与营养 微量元素 精神因素等有关 综合病因的概念更符合实际情况 四 肿瘤的病因 五 肿瘤的病理 癌前期 如萎缩性胃炎 胃溃疡 肿瘤外形和生长方式图 癌前病变 上皮增生明显 伴有不典型增生 萎缩性胃炎或慢性胃溃疡 伴有不典型增生的病变 乳腺增生症伴上皮或腺增生 皮肤或粘膜的乳头状瘤 粘膜白斑 交界痣 六 肿瘤的转移 直接蔓延 如直肠癌 子宫颈癌侵及骨盆壁 淋巴道转移 多数情况为区域淋巴结转移 血道转移 如肠癌的肝转移 肺转移等 种植性转移 如胃癌种植到盆腔 七 肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质 发生组织 所在部位以及发展程
6、度 一般早期多无明显症状 其共同特点主要分为两大部分 一 局部表现1 肿块体表或浅在的肿瘤 肿块常是第一症状 且可见扩张或增粗曲张的静脉 如乳腺癌 甲状腺肿瘤 脂肪瘤 血管瘤等 位于深在或内脏的肿瘤 肿块不易触及 但可有脏器受压或空腔器官梗阻 如肠癌 肝癌 胃癌等 恶性肿瘤的转移灶 亦可表现为肿块 如肿大淋巴结 骨和内脏的结节与肿块等 2 疼痛肿块的生长 破溃 感染 压迫或出血坏死刺激末梢神经或神经干引起疼痛 可有局部刺痛 跳痛 灼热痛 隐痛 放射痛 还有空腔脏器痉挛致绞痛等 3 溃疡体表或胃肠道的肿瘤 若生长过快 血供不足 可继发坏死 或感染致溃烂 恶性者呈菜花状 或肿块有溃疡并有恶臭及血性
7、分泌物 如乳腺癌 胃癌 肠癌等 4 出血体表及与体外相交通的肿瘤 可发生溃破 血管破裂而出血 上消化道者可呕血或黑便 如胃癌 下消化道者可有血便或粘液血便 如肠癌 泌尿道者可有血尿 如膀胱癌 肺癌可咯血或血痰 宫颈癌可有阴道出血 肝癌破裂可致腹腔出血等 5 梗阻肿瘤可导致空腔器官阻塞而出现症状 如肠肿瘤引起肠梗阻 胃癌引起幽门梗阻 胰头癌 胆管癌引起黄疸 支气管肺癌可致肺不张 前列腺癌可致排尿困难等 6 浸润与转移症状区域淋巴结肿大 相应静脉回流受阻 致肢体水肿或静脉曲张 如上腔静脉综合征 肺癌可致癌性或血性胸水 肝癌或胃癌可致癌性或血性腹水 骨转移可有疼痛或硬结 甚至发生病理性骨折等 二 全
8、身症状良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状 但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤 胰岛细胞瘤早期就有高血压 低血糖等 但肿瘤发展到一定时期就有贫血 低热 消瘦 乏力 食欲不振等症状 到了晚期可出现感染出血 恶病质等 有一部分病人是以全身症状为主诉就医的 因此对原因一时不明的全身症状病人 必须重视和深入检查 八 诊断 诊断 过去史家族史或遗传史 胃癌 大肠癌 乳腺癌等癌前期病变史或相关疾患史 乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎缩性胃炎 胃溃疡 胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌个人史 吸烟 饮酒 饮食习惯或职业接触与暴露 1 病史 年龄 病程 个人史及过去史 2 体格检查全身体检和局部检查 肿块的部位 肿瘤的性状 区域淋巴
9、结或转移灶的检查 3 实验室检查 常规化验 血清学检查如 碱性磷酸酶 酸性磷酸酶 乳酸脱氢酶等 免疫学检查如 Ig 抗体等 流式细胞分析术 基因诊断 癌基因和抑癌基因 4 影像学检查 线 超声检查 核素检查5 内窥镜检查 食管镜 胃镜 结肠镜 直肠镜 乙状结肠镜 气管镜 膀胱镜 腹腔镜 阴道镜等 6 病理形态学检查 临床细胞学检查 体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片检查 病理组织学检查 九 肿瘤分期 分期法T To 原发癌癌未查出 Tis 原位癌 非浸润性 a及未查到肿块的paget病 T 肿瘤直径 cmT2肿瘤直径 cm 5cmT3肿瘤直径 cm 炎性乳 a亦属之 T
10、4肿瘤大小不计 但侵及皮肤及胸壁 N N0同侧腋窝无肿在淋巴结 N1同侧腋窝有肿大淋巴结 尚可推动 N2同侧腋窝肿大淋巴结 彼此融合 与周围组织粘连N3有同侧胸骨癌淋巴结转移 M0无远处转移 M1有锁骨上淋巴结或远处转移 根据以上情况进行组合 可把乳 a分为以下各期 0期 TisN0M0 一期 T1N0M0二期 T0 1N1M0 T2N0 1M0 T3N0M0三期 T0 2N2M0 T3N1 2M0 T4任何NM0 任何TN3M0四期 包括M1的任何TN 十 肿瘤的治疗良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主 恶性肿瘤以综合治疗为主 1 手术治疗 根治手术 扩大根治术 对症手术或姑息手术 激光手术切
11、割或气化治疗 超声手术切割 冷冻手术等 2 化学疗法3 放射疗法 光子类 粒子类 4 生物治疗 免疫治疗 基因治疗5 中医中药治疗 手术治疗 是治疗恶性肿瘤最重要的手段 尤对早 中期恶性肿瘤应列为首选方法 某些早期肿瘤经手术切除 可完全治愈 长期存活 常用手术种类 1 根治性手术2 姑息性手术无论根治性或姑息性切除术 均应考虑手术创伤对全身或肿瘤发展的影响 重视适应证选择 术前准备和术后处理 抗癌药物疗法 化疗 治愈 绒毛膜上皮癌 睾丸精原细胞瘤 Burkitt淋巴瘤 急性淋巴细胞白血病等 长期缓解 颗粒细胞白血病 霍奇金病 肾母细胞瘤 乳癌等 1 药物分类 1 细胞毒素类药物 烷化剂类 环磷
12、酰胺 氮芥等 2 抗代谢类药 氟尿嘧啶 甲氨蝶呤 阿糖胞苷等 3 抗生素类 丝裂霉素 阿霉素 平阳霉素等 4 生物碱类 长春新碱 依托泊苷等 5 激素类 他莫昔芬 乙烯雌酚 十一 预防与随访1 一级预防是消除或减少可能致癌的因素 防止癌症的发生2 二级预防是减少癌症的死亡率 早期发现 早期诊断 早期治疗3 三级预防是对症治疗 改善生存质量及减轻痛苦 延长生命 肿瘤病人都应随访 以尽早治疗复发及转移病例 也可积累治疗资料 可用3年 5年 10年生存率来表示治疗效果 常见的癌变警示信号 大小便习惯改变久治不愈的溃疡不正常的出血或排出物局部肿块或变厚 如乳房等 消化不良或吞咽困难疣或痣的明显变化反复
13、咳嗽或声音嘶哑 良性肿瘤 恶性肿瘤 食管中段长约5cm呈鼠尾样狭窄 黏膜中段 失去正常管腔形态 狭窄以上扩张 食管中下段浸润癌 肝癌并腹水 肝腺瘤 食管肉瘤 肾房间癌 原位癌 高分化鳞癌 肿瘤的分化 高分化中分化低 未分化 生长方式 膨胀性生长外生性生长 浸润性生长 直接蔓延 肝癌 子宫肌瘤 种植性转移 血道转移 家族性结肠息肉病 胃体小弯黏膜皱襞比较平滑 胃体前 后壁的黏膜皱襞呈分叉状 胃体大弯黏膜皱襞较粗而多 常呈脑回 胃角部可见一2 5cm 2 8cm圆形深溃疡 内附的黄色坏死苔 周边糜烂浸润 脆易出血 基底僵硬 蠕动缺失 粘膜呈淡桔红色 平滑 有光泽 柔软 富有弹性 充分注气使肠腔扩张时 可见小血管或较大的淡蓝色血管 还可见三条交错的半月形皱襞 直肠瓣 男 45岁 直肠距肛门5 9cm范围内粘膜大面积糜烂溃疡 附着坏死苔 脆易出血 基底僵硬 伴有结节隆起 女性 41岁 发现乳腺包块2年 结肠癌食管癌 食管癌食管憩室 钼靶X线 钡灌肠 DSA检查 胶质瘤 侧脑室旁占位 呈长T1长T2信号 侧脑室明显受压移位 影像学检查 MRI 皮肤癌 外照射 直线加速器 第二节常见体表肿瘤 皮肤癌 黑色素痣 血管瘤 谢谢
