心脑血管病合理用药2013课件PPT

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1、心脑血管系统疾病合理用药 聊城市第三人民医院安学林 目录 高血压病冠心病急性冠脉综合症稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死心律失常快速型室上性心律失常快速型室性心律失常缓慢型心律失常心力衰竭 高血压病 高血压患者众多 中国患病人数已接近3亿 每年新增1000万 在我国心血管病防治中高血压是重中之重 高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素 在任一TC水平 仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险 已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险 我国当前高血压防治现状 喜忧参半 出血性脑卒中 缺血性脑卒中 急性冠脉事件 缺血性心血管事件呈上升趋势 出血性心血管事件呈下降趋势 10万 年份 中国农村卫生

2、协会 规范诊疗 项目办公室 中国农村卫生协会 规范诊疗 项目办公室 中国高血压患者脑卒中发生率高每年新发脑卒中250万人 心肌梗死50万 比例5 1 欧美1 1 原因 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化 明确血压水平鉴别高血压的继发原因 5 略 通过查找其他危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况 评估总体心血管风险 高血压的诊断要点 血压水平的定义和分类 2010年中国高血压防治指南 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压1级高血压 轻度 14

3、0 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯性收缩期高血压 140 90 高血压可怕吗 血压高并不可怕 可怕的是 高血压的靶器官损害 高血压的危害 高血压 心脏受损肾脏受损脑血管受损眼睛受损 影响高血压病预后的因素 高血压危险程度分层 血压其它危险因素和病史1级2级3级 无其他危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危极高危 3个危险因素或高危高危极高危靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况极高危极高危极高危 诊断示例 某一患者BP140 95mmHg 吸烟 诊断 高血压I级 中危 某一患者BP140 100mmHg DM史 诊断 高血

4、压II级 高危 180 110mmHg150 100mmHg通过病史 体检 实验室检查排除继发性高血压 2010年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标 高血压患者降压治疗的血压目标是2010年中国高血压防治指南修订讨论的重点1 一般高血压患者血压目标为 140 90mmHg2 高血压冠心病患者的血压目标为 130 80mmHg3 高血压伴慢性肾脏病的血压目标为 130 80mmHg对终末期肾脏病 肾透析者的血压目标 放宽至 140 90mmHg4 高血压伴糖尿病的血压目标为 130 80mmHg5 脑血管病后血压理想血压目标为 130 80mmHg 一般目标为 140 90mmHg6老年

5、高血压 65岁 的血压目标为 150 90mmHg 如能耐受 还可进一步降低至 140 90mmHg 非药物治疗措施 减轻体重 BMI 采用合理膳食 限制钠盐每人每日 克 减少脂肪占总热量的 以下 增加蔬菜 水果和鲜奶 控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动 3 5次 周 20 60分钟 次保持心理平衡戒烟 高血压治疗药物种类 利尿剂 Diuretics 钙离子拮抗剂 CCB 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 Blocker 受体阻滞剂 Blocker 其他 2013欧洲高血压管理指南再次强调降压的重要性 降压药物带来的获益主要是血压降低本身 降

6、压外的特殊获益只占很少的比重 5大类药物均可作为初始或维持治疗 推荐等级 IA 联合治疗的获益与血压降低程度成正比 推荐等级 IIbC 有限制性 证据不足 优先推荐 不推荐 利尿剂 噻嗪类利尿剂 血钾降低 血钠降低 血尿酸升高双氢氯噻嗪6 25 25mgqd吲哒帕胺0 625 2 5mgqd襻利尿剂 血钾降低呋噻米20 80mgqd Bid保钾利尿剂 血钾升高氨苯蝶定25 100mgqd Bid醛固酮受体拮抗剂 血钾升高螺内酯20 40mgqd Bid 优点 作用确切和持久 能减轻其他降压药的水钠潴留 不易产生耐受性 价廉 不良反应 可产生代谢性不良反应 电解质 如低血氯性碱中毒 低血钾 低血

7、镁 低血钠及高血钙 高尿酸血症糖耐量 急剧降低血酯 TC TG增高及HDL 25mg d 对糖耐量与血脂代谢影响较小 受体阻滞剂 受体阻滞剂 支气管痉挛 心功能抑制 影响糖酯代谢心得安初始剂量10mg 可10 50mgBid Tid美托洛尔25 50mgBid Tid阿替洛尔6 25 12 5mgqd Bid不良反应及相对禁忌症 加重气管痉挛 引起病态窦房结综合症 传导阻滞 严重心功能衰竭 冠心病患者不能突然停药 不能与维拉帕米等合用 慢性阻塞性肺病 代谢综合征 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 动脉 心脏 面红 水肿 心悸 第一代 硝苯地平10 20mgBid第二代 新剂型尼群地平20 60mgBi

8、d第三代 氨氯地平2 5 10mgqd非二氢吡啶类 心动过缓 传导阻滞 心功能抑制 苯烷胺类 动脉 心脏 第一代 维拉帕米90 180mgTid地尔硫焯类 动脉 心脏 第一代 地尔硫焯90 360mgTid 临床应用与评价 可用于原发性或肾性高血压 老年高血压 对重症 恶性高血压或高血压脑病也有效 治疗合并冠心病 尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛更佳 老年人收缩期高血压 伴有冠心病 心力衰竭和脑血管病 肾功能不全的高血压 左室肥厚 颈动脉 冠状动脉硬化 妊娠 不良反应 面部潮红 心悸 口干 头痛 眩晕 也可出现低血压 踝部水肿 水钠潴留较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者 与安慰剂比较 死亡

9、率增加一般长效或改良剂型的钙拮抗药 治疗高血压仍是有效和安全的药物 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利25 100mgBid Tid依那普利5 40mgBid 优点 1 降压谱较广2 能逆转 构形重构 3 能推迟或防止糖尿病性肾病的进展 减少尿蛋白或改善肾功能4 无中枢不良反应 无水钠潴留作用 不干扰交感神经反射功能 不致直立性低血压 连续长期用药 如1 2年 不产生耐受性 停药无反跳现象 不良反应 出现频繁的干咳 发生率为15 30 皮疹 血清钾的升高 神经源性水肿禁用于双侧肾动脉狭窄患者 血管紧张素 受体阻滞剂 缬沙坦80 160mgqd适应症 同血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI诱发的干咳患

10、者进食不影响其生物利用度 老年 肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反应 禁忌症同ACEI 咳嗽少 可产生ACEI抑制A 所致的副作用 如低血压 单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低 其他 国产复方降压制剂 北京降压0号利血平0 1mg 双肼屈嗪12 5mg HCTZ12 5mg 三氨苯喋啶12 5mg 氯氮卓3mg复方降压片利血平0 032mg 双肼屈嗪3 2mg HCTZ3 2mg 利眠宁2 0mg 氯化钾 三矽酸镁各30mg 异丙嗪2 0mg 维生素B1 B6 泛酸钙各1 0mg 冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病分类

11、 急性冠脉综合征 由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症慢性稳定性冠心病 由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血 临床表现为一定运动量下诱发心绞痛 急性冠脉综合征Acutecoronarysyndrome ACS ACS的概念 ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征 常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂 表面破损或出现裂纹 继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致 1 ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI 2 非ST段抬高的急性心肌梗死 NSTEMI 3 不稳定型心绞痛 UA ACS包括 ST段抬高的急性心肌梗死症状及体征 胸痛 胸部不适性质 紧缩感 绞榨感 压迫感

12、沉重感或仅仅是不适感持续时间 持续30分钟或以上位置 胸骨后 典型 诱因 劳累或情绪激动最常见缓解方式 硝酸甘油不能缓解体征心尖区第一心音减弱S4心前区新出现的SM ST段抬高的急性心肌梗死心电图检查 极早期T波高尖ST段呈弓背向上抬高病理性Q波T波倒置演变 极早期T波高尖 ST弓背抬高 病理性Q波 ST回落 T波倒置 MI的ECG演变过程 ST抬高心肌梗死 心电图检查 ST段抬高的急性心肌梗死心肌坏死标志物检查 肌钙蛋白 cTnT cTnI 肌红蛋白 Mb 肌酸激酶同工酶 CKmb ST段抬高的急性心肌梗死诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条 1 缺血性胸痛的临床病史2 心电图的动态演

13、变3 心肌坏死血清标记物浓度的动态演变 非ST段抬高的急性心肌梗死 临床表现 症状 体征 同STEMI心肌坏死标记物变化同STEMI心电图表现为动态变化的ST段下移改变 而非ST段弓背抬高 NSTEMI 不稳定心绞痛类型 以心绞痛为主要症状 分为以下类型静息性心绞痛 休息时发作 持续20分钟初发心绞痛 1个月内新发生的心绞痛恶化劳力型心绞痛 既往有心绞痛 近1个月内心绞痛恶化加重 包括发作次数 持续时间 疼痛程度变异性心绞痛 持续 30分钟 ECGST抬高 不稳定心绞痛鉴别 与STEMI相同之处心前区痛的部位疼痛性质诱发因素体征与STEMI不同之处持续时间 短于STEMI 变异性心绞痛除外 硝

14、酸甘油的效应 舌下含服硝酸甘油片如有效 心绞痛应于1 5分钟内缓解心肌坏死标记物正常 cTnT Ckmb 心电图与NSTEMI相似 无ST弓背抬高 无Q波 ACS治疗原则 镇静 止痛维持生命体征稳定 包括心律 心率 血压 心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗 优选能够进行PCI治疗的医院 心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院 转诊过程中注意生命体征强调 时间就是生命 时间就是心肌 一般处理 1 吸氧 持续心电 血压监测 2 建立静脉通路 3 绝对卧位休息 4 充分镇痛 吗啡5 10mg皮下注射或2 5 5mg静注 必要时重复 5 保持大便通畅 6 饮食少量

15、多餐 清淡为主 药物治疗的目的 硝酸酯类 硝酸甘油5 10mg片舌下含服 可3 5分钟内追加1次 单硝酸异山梨酯 口服常释剂型 10 20mgBid抗血小板 只要无禁忌症 所有患者立即服用 阿斯匹林首剂150 300mg 3天以后50 150mg d长期维持 降脂药 辛伐他汀20 40mg口服 每晚一次 受体阻断剂 美托洛尔6 25 12 5mg起始 逐渐加量 阿替洛尔6 25 12 5mg起始 逐渐加量ACEI ARB 卡托普利12 5 25mgTid 依那普利5mgBid 缬沙坦80mgqd钙离子拮抗剂 已经使用硝酸甘油 阻滞剂仍有胸痛症状的患者 以及不能耐受上述两种药物的患者 尤其是变异

16、性心绞痛患者 可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物 地尔硫卓 口服常释剂型 30mgTid 药物治疗 稳定型心绞痛概述 稳定型心绞痛 SAP 是CHD的一种类型 是由于冠状动脉固定50 80 的狭窄导致冠状动脉供血减少 当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血 发生心绞痛 稳定性心绞痛 定义 心绞痛发作1 3月无明显变化特点 部位 同ACS性质 同ACS持续时间 典型3 5分钟 通常 30分钟诱发方式 同ACS缓解因素 休息或舌下含服硝酸甘油3 5分钟缓解 诊断标准 典型的心绞痛症状和下述一项发作时ECG动态改变负荷试验阳性和心绞痛发作冠脉造影 SAP心电图的基本改变 稳定性心绞痛药物治疗 抗血小板治疗 阿司匹林75 150mgqd 如无禁忌证 应终生服用注意 有无出血征象 定期复查血小板 白细胞调脂 稳定斑块 辛伐他汀20 40mgqn 原则上应长期服用注意 定期复查血脂 肝功 肌酶 及时调整药物剂量降低心肌耗氧量 受体阻滞剂 美托洛尔 阿替洛尔 美托洛尔缓释片 在患者能够耐受情况下 应长期服用注意 监测血压 心率 心律 即使调整药物剂量预防和改善心室重构卡托普利 依那普