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1、糖尿病肾脏疾病的血糖管理 解放军总医院老年内分泌科李春霖 提纲 糖尿病肾脏疾病概述糖尿病肾脏疾病的诊断与分期糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗 肾脏的结构 肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉 两个 蚕豆状 拳头大小 分为皮质 髓质 肾盂 肾脏的微细结构 集合管 肾小球 肾小管 入球小动脉 出球小动脉 肾脏过滤生成尿液的基本单位 200万潜力巨大 但受损后很难再生 肾脏的功能 一部动力强大的超自动化机器 通过排泌尿液 清除 蛋白质 代谢废物和进入人体的有害物质 通过产生尿液 调节体内水 电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能 产生和分解某些激素 肾素 促红素 维生素D3等 肾脏病变的患病率 糖尿病学会慢性并
2、发症调查组全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病 18 0 临床肾病 13 2 肾功能不全 5 3 尿毒症 1 2 肾脏病变总计 33 6 糖尿病肾病已经成为我国血液透析患者的主要病因之一 DEMAND研究 结果 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50 微量白蛋白尿39 大量白蛋白尿10 55 的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白 肌酐比升高 而白人患者最低为40 6 H HParving JBLewis etal KidneyInternational2006 69 2057 63 功能改变 糖尿病肾病的自然病程 临床蛋白尿 终末期肾病 临床2型糖尿病 结构改变 血压升高 血肌酐升高 心
3、血管死亡 微量白蛋白尿 出现糖尿病 2 5 10 20 30 年 肾脏血流动力学改变 肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 系膜扩张 微血管改变 美国ESRD发病率 150 100 50 0 1988 89 90 91 92 93 94 95 96 1997 糖尿病 高血压 其他 肾小球肾炎 ESRD发病率年份经年龄 性别及种族调整 发病率 百万人口 年 Joslin糖尿病学第14版 977 美国最新的糖尿病患者ESRD发病率 RobertN etal JASNExpress PublishedonJuly26 2007 1 5 根据年龄和种族统计的ESRD发病率 20 29岁 60 69岁 亚洲人
4、 RobertN etal JASNExpress PublishedonJuly26 2007 1 5 肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现 Wangxl etal DiabetMed 2005 22 332 335 提示 I IGT人群已经出现UAE水平和MAU患病率的升高IGT IFG和新诊断的2型糖尿病人群升高更为明显在糖代谢异常早期 与空腹血糖的升高相比 餐后高血糖对UAE的影响更大MAU期为防治糖尿病肾脏疾病提供了早期诊断和有效治疗 并具有可逆转性的极佳窗口 Wangxl etal DiabetMed 2005 22 332 335 提纲 糖尿病肾脏疾病概述糖尿病肾脏疾病的诊断与分期糖
5、尿病肾脏疾病的降糖药物治疗 糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议 糖尿病肾病 Diabeticnephropathy DN 应当被糖尿病肾脏疾病 DiabeticKidneyDisease DKD 所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变 如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变 Diabeticglomerulopathy AmJKidneyDis2007 49 s1 s180 DKD的筛查与诊断 糖尿病人出现CKD并不一定是DKD在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致DiabeticKidneyDisease DKD 的评价尿白蛋白肌苷比值 ACRmg g GFR的评价 糖尿
6、病肾脏疾病的筛查 病程大于5年的1型糖尿病患者所有的2型糖尿病患者每年测一次尿白蛋白 肌酐每年至少测一次血肌酐和GFR 微量白蛋白尿的筛查 测定尿微量白蛋白 尿微量白蛋白阳性 是否存在影响因素 是 影响因素消除后 重复测试尿微量白蛋白阳性 是 否 3 6个月内重复两次测定微量白蛋白尿 3次中有两次阳性 一年内重新筛查 是 否 否 否 微量白蛋白尿 开始治疗 ADA DIABETESCARE VOLUME27 SUPPLEMENT1 JANUARY2004 S79 S83 糖尿病肾脏疾病的筛查 如下情况 大部分糖尿病患者的慢性肾脏疾病是由糖尿病导致 有大量白蛋白尿 有微量白蛋白尿 且有糖尿病视网
7、膜病变10年以上的1型糖尿病 糖尿病肾脏疾病的筛查 如有以下情况 糖尿病患者的慢性肾脏疾病很可能不是糖尿病导致 没有视网膜病变低或快速下降的GFR快速增加的蛋白尿或肾损害症状难治性高血压存在急性尿沉渣其他系统性疾病的症状或ACEI或ARB治疗后2 3个月内GFR减少 30 白蛋白尿的定义 尿白蛋白排泄率尿白蛋白尿白蛋白 肌酐mg 24hr g min g mg正常白蛋白尿 30 20 30微量白蛋白尿30 29920 19930 299大量白蛋白尿 300 200 300正常人尿白蛋白排泄率平均10 3mg 24hr或7 2 g min ADA DIABETESCARE VOLUME27 SU
8、PPLEMENT1 JANUARY2004 S79 S83 糖尿病肾病的诊断 微量白蛋白尿 目前优选的临床早期诊断指标 肾脏穿刺活组织病理检查 其他检测 GFR 高 低 分子血浆蛋白尿检测 细胞外基质代谢异常检测 细胞因子测定 肾小管蛋白尿检测 糖尿病肾病易感性检测等等 许曼音 糖尿病学 425 427 糖尿病肾病的诊断 微量白蛋白测定 UAE20 200ug 分 早期糖尿病肾病常规尿蛋白测定 UAE 200ug 分 临床糖尿病肾病24h尿蛋白定量 尿蛋白 0 5g 天 临床糖尿病肾病尿素氮 肌酐 肌酐清除率测定 肾功能不全肾穿 特征性改变为肾小球硬化症 肾小球基底膜增厚 系膜基质增生 特点
9、尿蛋白排出量不因肾功能 GFR 好坏而改变 且应除外泌尿系感染 糖尿病酮症酸中毒 心力衰竭 肾小球肾炎等因素 糖尿病肾病的临床特点 肾功能进行性下降大量持续蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难 胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高患者合并贫血 营养不良 内科治疗非常困难 DM合并慢性肾脏疾病的分期 提纲 糖尿病肾脏疾病概述糖尿病肾脏疾病的诊断与分期糖尿病肾脏疾病的降糖药物治疗 糖尿病肾病的治疗原则 低盐低蛋白优质蛋白 0 8g kg 饮食 摄盐过多会导致血压增高 水肿 长期大量摄入蛋白质会加重糖尿病患者肾脏负担 严格控制血糖 尽可能使血糖控制在正常水平 严
10、格控制血压 优先使用血管紧张素转换酶抑制剂 最好使血压控制到 0mmHg以下 戒烟 抗凝 适度调脂 改善微循环等 早期和晚期糖尿病肾病的治疗 饮食治疗 饮食治疗是糖尿病患者降糖治疗中的重要环节 蛋白质饮食可以增加肾小球滤过率 加重肾脏病变 因此蛋白质限制的饮食可以减少肾小球的高滤过 降低白蛋白尿 因此 我们在限制患者总热量的同时 还要限制患者的蛋白质含量 并且以优质蛋白质为主 SuzukiH KimmelPL eds NutritionandKidneyDisease ANewEra ContribNephrol Basel Karger 2007 vol155 pp50 58 DKD患者血糖
11、控制目标 降糖药与肾脏功能 在规定剂量范围内应用降糖药未见到肾脏损害的报道 无肾毒性 肾脏排泄能力下降 影响经肾排出的口服降糖药的出路 可造成药物超过最大治疗剂量在体内蓄积 引起相应副反应和 或低血糖 影响胰岛素的分解和排出 增加低血糖的发生机会 与其它经肾脏排出药物合用时 可减少口服降糖药的排出 胰岛素的代谢 肾脏在调节血糖代谢过程中起着很重要的作用 尽管直到目前为止 针对此方面的干预调节还未广泛受到关注及考虑 口服降糖药的代谢途径肝脏代谢 肾脏排出肝脏代谢 胆道排出原形经肾脏排出肠道水解后排出 降糖药的种类 口服降糖药 磺酰脲类 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列美脲格列奈类 那格列奈 磺
12、酰脲类 格列喹酮格列奈类 瑞格列奈格列酮类 罗格列酮 吡格列酮 双胍类 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 降糖药的种类 胰岛素 胰岛素的种类动物来源 普通胰岛素R 短效 鱼精蛋白锌胰岛素PZI 长效 基因合成 普通胰岛素R 短效 速效胰岛素 门冬胰岛素赖辅胰岛素 速效 中效胰岛素N 中效 长效胰岛素 甘精胰岛素地特胰岛素 长效 预混胰岛素25R30R50R 10 90R 代谢途径胰岛素主要在肝脏 60 其次为肾脏 35 被分解 血浆中的半衰期仅有几分钟 人胰岛素类似物 不同肾脏病变状态降血糖药的选择 有其它肾脏病变的异常指标 Ccr正常 单纯Ccr轻度降低 60ml min 以降血
13、糖需要为主 可选择任何降糖药有其它肾脏病变的异常指标 Ccr轻度降低 单纯Ccr中度降低 30 60ml min 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素 慎用二甲双胍 有其它肾脏病变的异常指标 Ccr中度降低 单纯Ccr明显降低 30ml min 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素 忌用二甲双胍 注意掌握剂量由小到大 循序渐进 联合用药的方法 肾脏病降糖药治疗的注意事项 注意全面评估患者的病情和肾脏承受能力糖尿病损害程度和控制水平肾脏病变性质及肾脏功能分级总体治疗顺应性 智能水平 依从性 经济条件 掌握适应症和禁忌证确立治疗目标 评估风险 防严重低血糖发生 和获益 兼顾其它脏器功能注意合并用药的相互影
14、响鼓励自我监测 血糖 血压 脉率 自我管理 DKD的降糖治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 不同的胰岛素促泌剂的清除途径 诺和龙 基本不经肾脏排泄 肾功能不全不会造成药物在体内的蓄积 DKD口服降糖药物的选择 MichaelT etal ClinicalMedicine1 3 189 200各产品说明书 DKD口服降糖药物的选择 MichaelT etal ClinicalMedicine1 3 189 200各产品说明书 70岁以上发生严重低血糖频率增加 结论 在不同程度肾功能损害的患者 使用诺和龙 不显著增加低血糖发生率 其中正常 轻度 中度 重度损害的低血糖发生率统计学上没有显著差异 在
15、极重度损害的患者中因既往用药后低血糖较多 而换用瑞格列奈后低血糖反而减少 诺和龙 具有卓越的肾安全性 HasslacherC etal DiabetesCare2003 26 3 886 891 DKD的降糖治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 外源性胰岛素主要通过肾脏代谢 严重肾功能不全改变胰岛素作用和代谢 胰岛素清除减少胰岛素分泌异常继发性甲状旁腺素和维生素D缺乏减少胰岛素分泌胰岛素抵抗加重各种毒素加重胰岛素抵抗炎症因子加重胰岛素抵抗继发性甲状旁腺素外周组织对胰岛素利用减少 影响血液透析患者血糖控制的因素 尿毒症引起的厌食症食物摄取少而不规则代谢紊乱胃肠道葡萄糖吸收减少各种药物 血液透析带来
16、的 经验 GFR下降到10 15ml min 胰岛素剂量减少25 GFR小于10ml min 胰岛素剂量减少50 每日尿液小于500ml的患者胰岛素需要量减少29 尿液大于500ml的患者胰岛素需要量没有改变 一旦开始透析治疗 胰岛素剂量减少 胰岛素抵抗改善 腹膜透析时 腹腔内注射胰岛素 血糖控制效果更好 治疗现状 目前无明确的指南推荐针对不同的GFR胰岛素的剂量及剂型很多学者推荐 肾功能不全的患者避免使用中效和长效胰岛素或胰岛素类似物 尽量用短效或速效胰岛素或胰岛素类似物 Pro Asp 诺和锐 的化学结构 诺和锐 可溶性人胰岛素 0 2U kg 血浆胰岛素 mmol l 葡萄糖输注率 mg kgxmin 时间 分 健康志愿者葡萄糖钳夹实验诺和锐 Vs人胰岛素 60 180 300 420 540 60 180 300 420 540 HeinemannLetal DiabetMed1996 13 683 4 时间 分 诺和锐 Vs人胰岛素 长期改善HbA1c水平 P D Homeetal DiabetesResearchandClinicalPractice2006 71
