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1、慢性肾炎 北京中医医院常峥 概述 慢性肾炎有多种病因 多种病理类型基本临床表现 蛋白尿 血尿 高血压 水肿可有不同程度的肾功能减退 病情迁延病变缓慢进展最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病 2 一 病因及发病机理 大部分病因不明 仅15 20 由急性肾炎发展而来 直接迁延或临床痊愈若干年后再现 其病因 发病机制和病理类型不尽相同 但起始因素多为免疫介导炎症 非免疫非炎症因素在慢性肾炎的发展过程中也有重要的作用 3 病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确发病机理 1 免疫炎症损伤A 免疫复合物沉积体液 细胞免疫失常B 旁路途径 激活补体肾小球硬化C 细胞免疫功能失调肾实质性高血压2 非免
2、疫机制A 健存肾单位产生血流动力学改变B 大量蛋白尿C 高脂血症D 高血压 4 二 病理类型 常见类型有系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化由毛细血管内增生性肾炎转化而来 病变进展至后期 上述所有病理类型均可转化为不同程度的肾小球硬化 肾小管萎缩 肾间质纤维化 5 病理 双肾弥漫性受累的肾小球病变 包括 IgA肾病系膜增生性肾炎肾小球硬化膜增生性肾炎肾小管萎缩终末期局灶节段增生性肾炎肾间质纤维化固缩肾膜性肾病局灶或弥漫性肾小球硬化 6 三 临床表现 可发生于任何年龄 男性较多 起病缓慢 隐袭 病理改变不同临床表现各异 7 临床表现 早期可无明显症状或仅有乏力 疲倦 腰酸
3、 尿蛋白 血尿等中期有高血压 水肿 甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征易有急性发作倾向晚期表现慢性肾功能衰竭 8 临床表现 1 水肿基本病理 水钠潴留 1 肾病性水肿A 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 B 有效血容量 肾素 血管紧张素 醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从下肢开始 组织间隙蛋白含量低 1g L 2 肾炎性水肿A 肾小球滤过率 肾小管重吸收正常 球管失衡B 有效血容量 肾素 血管紧张素 醛固酮活性 抗利尿激素 水肿从眼睑 颜面开始 组织间隙蛋白含量高 10g L 9 2 高血压又称肾性高血压机理A 钠 水潴留 容量依赖型高血压以收缩压 为主B 肾素分泌增多 肾
4、素依赖型高血压以舒张压 为主C 肾内降压物质减少 10 3 蛋白尿尿蛋白定量 150mg d 尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量 3 5g d 称大量蛋白尿 多见于肾病综合征机理 肾小球滤过膜屏障破坏 电荷屏障损伤 尿中主要出现含负电荷的血浆蛋白 白蛋白 分子屏障损伤 尿中出现较多分子量更大的血浆蛋白 如Ig C3 巨球蛋白 11 4 血尿尿沉渣 3个 HP血尿来源鉴别 1 采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿 变形RBC血尿非肾小球源性血尿 均一形态正常RBC血尿 2 采用尿RBC容积分布曲线肾小球源性血尿 呈非对称曲线 其峰值RBC 静脉RBC非肾小球源性血尿 呈对称曲线 其峰值RBC 静脉RB
5、C机理 肾小球基底膜断裂 RBC通过该裂缝时 受血管内压力挤出时受损 12 实验室检查 1 尿常规正常人尿蛋白定性呈阴性尿蛋白定量 150mg d若 150mg 24h时称为蛋白尿正常人尿沉渣镜检RBC 0 偶见 HP若 3个 HP 尿外观无血色者 称镜下血尿尿呈赭红色或洗肉水样 为肉眼血尿 13 2 尿蛋白圆盘电泳尿蛋白电泳为中分子 高分子蛋白尿或混合性蛋白尿 3 尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积 MCV 尿畸形红细胞 80 尿红细胞MCV 75fl者 可能为肾性血尿 14 4 肾功能检查CCr代替GFR评估肾小球滤过功能正常人Ccr为80 120ml min 1 73m2或109 14
6、0L 24h若CCr 50ml min 1 73m2 血BUN Cr才异常5 肾穿刺6 B超 正常或双肾回声增强 双肾缩小等 15 临床表现 其共同的临床表现是 1尿改变 不同程度的蛋白尿1 3g 24h 肾小球性血尿 可见管型尿 2水肿 轻重不一 缓解期可完全消失 3高血压 血压可正常或中度以上升高 常伴有眼底改变 出血 渗出 甚至视乳头水肿 若高血压得不到有效控制则加速肾功能恶化 16 临床表现 4肾功能不全 肾功能正常或轻度受损 可持续数年 甚至数十年 肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现 进展快慢与病理类型相关 也与治疗保养有关 5全身症状 头晕乏力 腰部酸痛 食欲不振 精神萎靡 失眠健
7、忘等 与贫血高血压及代谢紊乱有关 17 四 诊断 凡肾炎综合征表现 血尿 蛋白尿 管型尿 水肿 高血压 病史超过一年 无论有无肾功能损害均应考虑此病在除外继发性和遗传性肾小球肾炎后 临床上可诊断为慢性肾炎肾穿刺 18 鉴别诊断 慢性肾炎与下列疾病鉴别 一 继发性肾小球肾炎 狼疮性肾炎紫癜性肾炎类风湿性关节炎相关性肾炎乙肝肾糖尿病肾病 19 鉴别诊断 狼疮性肾炎A 多见于30 40岁女性B 有发热 皮疹 关节炎等多系统受累表现C 实验室检查见血细胞下降 免疫球蛋白增加 可找到狼疮细胞 抗核抗体阳性 血清补体水平下降D 肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位 IgG IgA IgM C3常呈阳性
8、 20 鉴别诊断 二 AIport综合征 常起病于青少年 10岁以前 患者有眼 球性晶状体 耳 神经性耳聋 肾 血尿 轻 中度蛋白尿及进行性肾功能损害 异常 并有阳性家族史 多为性连锁显性遗传 21 鉴别诊断 三 其它原发性肾小球病 1 隐匿性肾炎 无肾炎综合征表现 主要表现为无症状性血尿和 或蛋白尿 无水肿 高血压和肾功能减退2 急性肾炎 1 潜伏期短 链球菌感染后2 4周发病 过去无肾炎病史 2 多无贫血 低蛋白血症及高血压 肾功能正常 3 补体C3有动态变化 8周内可恢复正常 4 疾病的转归不同 病情短期内恢复 22 慢性肾炎与急性肾炎鉴别 慢性肾炎急性肾炎病程 一年以上短发病年龄 青壮
9、年多见于小儿感染后潜伏期 短 1周长1 3周贫血和低蛋白血症 较明显无血尿 可有可无100 有肾功能 常有减退一般正常C3 正常或持续减低8周内减低B超 不增大或缩小增大预后 慢性进展 较差良好 23 急性肾炎与慢性肾炎的关系 1 仅少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而来 疾病不愈直接迁延或临床痊愈若干年后再发 2 而绝大多数慢性肾炎 其病理类型决定病情必定迁延发展 起病既属慢性肾炎 与急性肾炎无关 导致慢性化机理 1 原有疾病的免疫炎症损伤 2 健存肾单位代偿性高灌注 高滤过 高压 3 疾病过程中高血压引起肾小A硬化性损伤 24 鉴别诊断 四 原发性高血压肾损害 A 病史 先有高血压 后有蛋白尿等
10、B 患者年龄较大C 肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早 尿蛋白量较少 浓缩功能差 夜尿增多 D 常有高血压其他靶器官 心脑 并发症E 肾穿刺病理检查不同 25 肾性高血压与原发性高血压鉴别 慢性肾炎高血压高血压肾病年龄 多为青中年50岁以上有长期高血压病史 先有尿异常长期高血压后尿异常 尿检 改变重变化轻蛋白量较少 贫血 多有多无低蛋白血症 多有多无肾小管损害 较后 较轻早 且重心脑血管并发症 可有可无常伴心脑血管并发症 26 鉴别诊断 五 慢性肾盂肾炎A 多见于女性 常有尿路感染病史B 肾功能损害多以肾小管损害为主C 临床上有尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症D 尿沉渣以白细胞为主 尿细菌培养阳性E
11、 肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称 27 五 治疗 慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目标而不以消除尿中红细胞和蛋白尿为目标 28 治疗 积极控制高血压 高血压是加速肾小球硬化 促进肾功能恶化的独立危险因素 治疗原则 尿蛋白 1g d 血压应控制在125 75mmHg以下尿蛋白 1g d 血压控制可放宽到130 80mmHg以下 29 治疗 积极控制高血压 选择能延缓肾功能恶化 具有肾保护作用的降压药物 ACEIARBCCB 30 治疗 积极控制高血压 ACEI 1 由于出入球小动脉上的AII受体密度不同 扩张出球A 入球A 减轻 三高
12、2 改善肾小球滤过膜的通透性 3 抑制细胞外基质 ECM 生成 增加ECM降解 ACEI药物有20余种 宜选用对肾组织渗透力强 苯那普利 雷米普利 双通道排泄的药物 福辛普利 31 ACEI作用 降低血压 降低球内压减少尿蛋白 非血压延缓肾功能恶化 保护肾功能 依赖性副作用 干咳 亚洲人多见 高血钾肾功能不全者 如Scr 350umol l则不宜再用 32 治疗 积极控制高血压 利尿剂 Scr159umol L时 选用袢利尿剂 受体阻滞剂 HR 70时选用HR 70时选用双氢吡啶类CCBCCB 减轻肾脏肥大 减少系膜组织对大分子物质捕获 抗血小板聚集等 33 治疗 积极控制高血压 1 血管紧张
13、素转换酶抑制剂 ACEI 或其受体抑制剂苯那普利 洛汀新 10mgqd缬沙坦 代文 80mgqd2 钙离子阻滞剂硝苯地平 心痛定 10mgtid氨氯地平 络活喜 5mgqd3 受体阻滞剂倍他乐克12 5 25mgbid或tid4 利尿剂氢氯噻嗪 双克 12 5mgtid呋塞米 速尿 20mgtid 34 治疗 积极控制高血压 容量依赖性高血压患者可限盐 利尿肾素依赖性高血压则首选ACEI或ARB 还可用CCB及 受体阻止剂 肾性高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用 ACEI类药物有肾保护作用 35 其它治疗 一 限制蛋白质及磷的摄入量一般蛋白质0 6 0 8g kg d 宜根据GFR作
14、适当调整 避免营养不良的发生 研究证实低蛋白饮食可使肾小球滤过率和肾血浆流量下降 而高蛋白饮食可使正常动物的肾脏体积增大 引起肾脏的高滤过 高灌注状态 促进肾小球硬化 36 其它治疗 二 应限盐 3g d 三 抗血小板解聚药 潘生丁 300 400mg d 阿司匹林 40 300mg d 有抗血小板解聚作用 37 其它治疗 三 糖皮质激素和细胞毒药物 鉴于慢性肾炎病因 病理类型及其程度 临床表现和肾功能变异较大 此类药物应用应区别对待 四 避免加重肾损害的因素 感染 劳累 妊娠 应用肾毒性药物 均可损害肾脏导致肾功能恶化 应避免 38 六 预后 慢性肾炎病情迁延 病变均为缓慢进展 最终将致慢性肾衰竭 39 40 谢谢
