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1、读经典 做临床 与参加论坛的同学共勉 黑龙江中医药大学附属第一医院肾病内科宋立群 祖国医学历史悠久 源远流长 其著作洁如烟海 是中华民族优秀文化遗产的重要组成部分 所谓经典著作是指传统的只有权威性的著作 从中医学发展史来看 自汉以降 历代医家的学术主张和理论依据 几乎都没有离开 内经 难经 神农本草经 伤寒论 金匮要略 等几部古典著作的理论体系 所以这几部医学巨著 已被公认为中医理论体系的确立之作 或称之为中医的经典著作 一 内经 的现实指导意义 黄帝内经 是我国传统文化的经典名著 黄帝内经 作为我国传统中医学早期最完整的医学理论的奠基作 已成为中医学术界的共识 不仅如此 它还是我国优秀民族传
2、统文化的重要经典性名著 也就是说 它不仅具有科学的医学价值 而且还具有传统文化的学术价值 内经 有着它广博的包容性特征 它涉及到的知识领域非常宽广 有天文 地理 生物 人文 社会 哲学 伦理 心理等等 任何只强调一点的评价都是片面的 如有人把 内经 视为哲学著作 就有学者进行了驳正 正确的看法应该是 内经 是中医学的理论著作 同时由于它的内容广博独特 也可视为我国优秀的民族传统文化的重要经典性名著 目前 国内知名学者组织的关于我国传统文化的重要经典名著导读 其中就有 黄帝内经 国外也有学者把学习 研究 内经 当作了解我国传统文化的重要内容和研究汉学的必备参考书 国内外学界对 内经 给予这样的定
3、位是准确的 理解也是科学的 所谓传统文化经典名著 就是在我国传统文化形成和发展史上有重要贡献 并且为学者所公认的深富学术价值的典籍 在先秦时期 就有 老子 论语 孟子 诸子哲学思想方面的经典 也有 孙子 作为兵家战略思想的著作 还有 诗经 离骚 作为早期诗歌的结集 在史学方面有 左传 为代表 科技方面有 墨子 为代表 医学方面就是以 内经 为代表 百科全书式的有 吕氏春秋 为代表 这些著作有一个共同的特点 那就是以思想的深刻性与内涵的广博包容性见长 可以等量齐观 相提并论 我们应正视整个学术界的基本看法 不仅要研究 内经 的医学科学价值 同时也要研究它作为我国传统文化重要经典性名著在文化层面上
4、的学术价值 这样 才能使我们的科学研究更深入 认识更全面 二 内经 的临床指导意义 素问 气交变大论 善言古者 必验于今 l 内经 论肥胖与今日临床 黄帝内经 肥胖三分法 首见于 灵枢 卫气失常 原文曰 人有脂 有膏 有肉 黄帝曰 别此奈何 伯高曰 腘肉坚 皮满者 脂 腘肉不坚 皮缓者 膏 皮肉不相离者 肉 膏者 多气而皮纵缓 故能纵腹垂腴 肉者 身体容大 脂者 其身收小 即把肥胖病者分为 脂人 膏人 肉人 等3种类型 它是中医肥胖病学的最早分型 至今对临床仍有指导意义 内经 分型与现代医学分型的关系 膏人 肥而大腹垂腴 肌肤质地绵软 脂肪分布以腹部为主 属现代医学中 腹型肥胖病 并发症较多
5、疗效较好 脂人 肥而腹不大 肌肤质地中等 脂肪分布均一 属现代医学中 均一性肥胖病 并发症较少 疗效一般 肉人 皮肉相等 肥大而壮实 脂肪与瘦体重相称 不属 病态 属现代医学仅体重超标 不属现代肥胖病范畴 常见于运动员 重体力劳动者 常人 众人 标准诊治肥人 必须明确常人 众人 的标准 灵枢 卫气失常 提出了 众人 的概念 黄帝曰 众人奈何 伯高曰 众人皮肉脂膏不能相加也 血与气不能相多 故其形不小不大 各自称其身 命曰众人 可见 其标准强调 皮肉 筋骨 与脂膏 各自称其身 比例协调 不相加也 体重正常 不能相多也 内经 所说的 脂膏 后代医家对常人 脂膏 作了明确阐述 丹波元简灵枢识 九针十
6、二原 中谓 中焦之气 蒸律液 化其精微 发泄于腠理 淖泽注于骨 补益脑髓 是津液注于三百六十五节 而渗灌于皮肤肌腠者也 溢于外则皮肉膏肥 余于内则膏盲丰满 膏者 神之油也 膏即言其油 乃属于脾 凡化为水谷 皆是膏油发力以熏吸之 所谓脾主利水化食者如此 脂即膏也 可见 正常脂膏 为人身生理所需要 脂膏过多 则可引起疾病 据此认为 脂肥来源于水谷精檄 为人体所必需 脂肥过多 则为 肥气 为律液积蓄而成 为血之浊气 表现为痰湿之症 脂肥过多 为窃血之因 脂肥过多 是脏腑功能失调的产物 皮肉筋骨 瘦体重 与脂膏比例协调 且各无相多 分布各自称其身 是常人的标准 也是区别于肥人的要点 2 内经 论气化与
7、水肿病的治疗 素问 经脉别论篇 言 饮入于胃 游溢精气 上输于脾 脾气散精 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 食气入胃 散精于肝 淫气于筋 食气入胃 浊气归心 淫精于脉 脉气流经 经气归于肺 肺朝百脉 输精于皮毛 毛脉合精 行气于腑 腑精神明 留于四藏 气归于权衡 权衡以平 素问 六微旨大论篇 云 故非出入 则无以生长壮老已 非升降 则无以生长化收藏 素问 六微旨大论篇 升降出入 无器不有 提出 泵 枢纽 闸门 通道 学说 气泵 肺主气 主宣发肃降 通调水道 诸气者 皆属于肺 素问 五脏生成篇 肺主之气 宣发肃降 一升一降 使 气行则水行 津液中的精微在肺气宣发下输于皮毛 若雾
8、露之溉 并将清中之浊蒸发为汗液排出体外 肺的肃降使津液不断下输 通调水道 通过小肠 大肠的 泌清别浊 将多余的水液下行至肾 由膀胱排出体外 气津之间又可相互转化 肺之宣肃可使上归之津液朝百脉而为营气 布散皮毛肌腠而为卫气 合自然之气而为宗气 归精于肾则为元气 由津化气 是有形生无形 而气之充沛又可无形化有形 推动津液的运行 即所谓 气能生津行津 津能化气载气 另肺气的宣肃又可助心 肾之气的升降出入 肺生成之宗气贯心脉 行气血 肺与肾一上一下 上则主气 下司纳气 上为水之源 下为水之主 水气相贯 全赖肺肾升降功能 所以当肺气失于宣发肃降 升降失调 则水津不布 停聚为肿 所以肺主气 通过肺气的宣发
9、肃降 通调水道 如 气泵 一样 帅水而行 血泵 心主血脉 心阳心气推动血液运行 灵枢 邪客 中说 营气者 泌其津液 注之于脉化而为血 又说 津液流行血脉之中 津与血同源 可以互相转化 循行上又有共同的通路 具流行 血脉中 故 景岳全书 云 血液灌溉一身 无所不及 津液得以通行 心阳心气推动血液周流全身的同时实际上也推动着水液的运行 所以当心气虚衰 无以推动之时 气血瘀滞 干血不去 则足以留新血而灌溉不周 金匮要略 日久 血不利则为水 津停水生 故 血证论 云 水病不离于血 或是当内有心火 疮毒内攻 气机升降失常 也可生成水肿 如 济生方 水肿 曰 又有年少 血热生疮 变为肿满 所以心之气机升降
10、出入 不断的推动血与水的运行 如 血泵 一样 使 血行通畅则水津调和 水泵 肾者主水 素问 上古天真论篇 司开阖 肾者水脏 柯韵伯认为 肾主之水有阴阳 体用之别 静而不走 之阴水 是肾所藏之 精 即人体生理所需之 水 为构成脏腑的物质基础 乃肾之体 动而不居 之阳水 是肾下输膀胱之 溺 即人体内多余之 水 为代谢过程肾功能活动输泄的废弃之物 乃肾之用 即肾功能活动的体现 唐宗海 医经精义 曰 肾中之阳 蒸动膀胱之水 于是水中之气 上升为津液 气著于物 乃化为水 气出皮肤为汗 气出口鼻为涕为唾 游溢脏腑之外 则统名津液 实由肾阳蒸于下 肾阳蒸腾气化 使下归膀胱之水清浊得分 清者 上归于肺而布散周
11、身 浊者化为尿液从膀胱排出 所以 素问 水热穴论 言 肾者 胃之关也 关门不利 故聚水而从其类也 上下溢于皮肤 故为胕肿 胕肿者 聚水而生病也 胃主受纳水谷 其糟粕从二便排出 当肾 阳以竭 肾气必失于蒸腾气化 失于开阖 失于主水 则二便滞塞 水液停留在体内 泛溢肌肤 形成水肿 张介宾解释说 肾者 胃之关 关闭气停 气停水积 水之不行 气从乎肾 所谓从其类也 肾气的开阖 出入推动着水液的运行 如 水泵 一样 一旦气机升降失调 水肿自生 故言 其本在肾 素问 水热穴论 枢纽 脾胃气机的作用主要在 运 化 之间 津液借助脾气 化 生 通过脾气升清降浊 运 至五脏六腑 四肢百骸 如果脾 阳以竭 脾虚不
12、运 不能将津液上输 不能为胃行其津液 使浊阴下传 导致津液停聚为水病 脾胃居于中央 通上彻下 斡旋阴阳 具 乾健之运 故能使心肺之阳降 肝肾之阴升 丹溪心法 脾不但 化生 津液 更通过脾气的升降出入助津液流行 助它脏阴阳升降 所以有 脾胃居中焦 为上下升降之枢纽 之说 医碥 闸门 肝主疏泄 可以条达脏腑气机 使全身气机升降出入 疏通畅达 素问 六微旨大论篇 云 非出入 则无以生 长 壮 老 已 非升降 则无以生 长 化 收 藏 肝的疏泄使一身之气通而不滞 散而不郁 气行则水行 所以 灵枢微蕴 噎膈解 中说 粪溺疏泄 其职在肝 以肝发扬 冲决二阴 行疏泄故传送无碍 金匱要略心典 言 肝喜冲逆而主
13、疏泄 水液随之上下 当肝气郁滞 水液无以上下 留滞于内 聚水成肿 故曰肝乃水液运化之 闸门 协理水湿 通道 喻胃 大小肠 膀胱 三焦为水液运化的 通道 是对其 传导 功能而言的 素问 刺法论篇第七十二 云 胃为仓廪之官 五味出焉 大肠者 传道之官 变化出焉 小肠者 受盛之官 化物出焉 三焦者 决渎之官 水道出焉 膀胱者 州都之官 津液藏焉 气化则能出矣 通过他们的 仓 传 受 决 藏 升降出入 津液得以 内外相贯 如环无端 灵枢 经水第十二 故有 素问 五脏别论 曰 胃 大肠 小肠 三焦 膀胱 此五者 天气之所生也 其气象天 故泻而不藏 此受五脏浊气 名曰传化之腑 此不能久留 输泻者也 五脏之
14、气机升降出入通过经络表里相传 气血津液相贯 行使 功能 使饮入于胃的津液 化生精微后 依次传下 津液之浊沿此 通道 通过二便排出体外 据此提出水肿病形成实是由于脏腑气化失司 升降出入失常所致 任何一脏一腑的气机升降出入失常 都会导致各脏腑气机的紊乱 进而气 血 津液代谢失常 如内伤饮食或劳倦 胃虚水无所住妄行 上逆传脾 脾气被遏 枢机 不利 失于运化 无力升清降浊 津停于内 则肺心肾各 泵 无所推行 水无所主 泛溢于 通道 之外 留滞于肌腠之间 则成水肿 或是感受外邪 肺气被遏 失于宣肃 无以通调 升而不能助心行气血 降而不能助肾开阖 助膀胱气化 中犯脾胃 则斡旋之机失灵 升降失功更甚 则 通
15、道 壅遏 三焦气机不畅 水道不利 各脏腑气机 升降反作 水停不运 停于上焦凌心射肺 则喘而心悸 注于中焦 乘脾犯胃 则呕而不食 流与下焦 浸渍肝肾 则小便不利 泛溢周身 流于腠理之间 生成水肿 所以 内伤之病 多病于升降 外感之病 多病出入 此病机之大略也 水停日久或久病气虚 气机升降失常 清阳不仅不能上升而下陷 浊阴不能下降反而上逆 清浊相混 升降反作 又可变生它病 生湿 浊 痰 瘀 毒等 湿痰浊毒瘀实邪内聚 壅塞三焦 则加重所停之水 影响脏腑功能 进而使疾病缠绵难愈 又或是内有气血瘀滞 日久必致气虚血瘀 血不利则为水 金匮要略 唐容川解释为 淤血化水 亦发水肿 是血瘀兼水也 所以有 血道不
16、通 日大不休 俯仰不便 趋翔不能 此病荣然有水 灵枢 刺节真邪 水肿病的发生发展 不外乎脏腑气化不利 气机的升降反作 气病则水妄行或妄停于各脏腑 日久病理产物出现 进一步壅遏气机 阻塞三焦等 通道 使水肿更加缠绵难愈 那么调畅气机 使升降得作 清浊得分 有出有入 何愁水肿不除 素问 汤液醪醴论 早以言明 平治于权衡 去菀陈莝 微动四极 温衣 谬刺其处 以复其形 开鬼门 洁净府 金匱要略 言 诸有水者 腰以下肿 当利小便 腰以上肿 当发汗乃愈 唐代孙思邈 千金方 水肿篇 大凡水病难治 瘥后特须慎于口味 又复病水人多嗜食不廉 所以此病难愈也 病人欲食肉于贵胜之处 劝令食羊头蹄肉 如此者未见有一愈者 提出水肿病人必须忌盐 慎食 可见饮食的宜忌是调治水肿病的关键一环 现代医学 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿 水肿不是独立疾病 而是多种疾病的一种重要的病理过程 根据发生的机制不同进行不同的分类 例如 根据水肿的分布范围不同分为全身性水肿和局部水肿 根据水肿病因不同分为心性水肿 肝性水肿 和肾水肿 临床常见的全身性水肿决定于两个机制 在疾病的情况下影响组织毛细血管血浆滤过与重吸收的血流动
