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1、温州医学院附属第三医院神经外科陈宁 颅脑损伤 BP 全身周围血管收缩P 心搏出量R深 肺泡02 CO2充分交换 二慢一高 Cushing反应 1902年Cushing作为观察颅内压的指标 头痛呕吐视乳头水肿 颅内压增高三主征 颅内压增高的临床表现 颅内高压症是神经外科常遇到的重要问题 病情发展快 危重 病理过程复杂 临床上不及时诊断和积极采取措施缓解颅内高压 病人往往因脑疝而死亡 临床上一旦发现有脑疝体征 应急诊处理 颅脑损伤 traumaticbraininjury TBI 发生率10 20 致残率34 死亡率30 50 头皮损伤 Scalpinjury 一分类 一 挫伤1 由钝性物体打击2
2、 受伤部位皮肤完整3 表皮擦伤 皮下淤血 局部疼痛 二 头皮裂伤1 锐性物体 伤口整齐2 钝性物体 伤口不整齐3 污染率高 易出现休克治疗 清创缝合 分帽状腱膜和皮肤缝合 三 头皮血肿 皮下血肿 1 血肿范围局限 位于皮下组织层 2 周围软组织水肿明显 3 血肿中心柔软治疗 一般不需特殊处理 数天后可自行吸收 2 帽状腱膜下血肿 1 位于帽状腱膜和骨膜之间 2 血肿波动明显 3 血肿范围广泛治疗 血肿小 可加压包扎 血肿大 作血肿穿刺或切开引流常规应用抗生素 3 骨膜下血肿 1 位于骨膜与颅骨之间 不超过骨缝 2 张力高 压痛 3 常伴颅骨骨折 头皮血肿诊断要点类型部位质感范围皮下血肿皮下组织
3、层较硬 无波动局限帽状腱膜下血肿帽状腱膜与骨膜间较软 有波动广泛骨膜下血肿骨膜与颅骨之间张力高不超过颅缝 四 头皮撕脱伤 1 头皮受强烈牵拉2 可部分或全部撕脱3 出血多 易发生休克治疗 1 部分撕脱 清创后皮瓣原位缝合 2 完全撕脱 无污染 显微外科吻合动脉有污染 取大腿中厚皮片移植 颅骨骨折 Skullfractures 颅骨骨折占颅脑损伤30 40 一 颅盖部骨折 一 线性骨折 1 颅骨全层断裂2 骨线长短不一 单发或多发3 骨折无移位处理A不需特殊处理B骨折线通过血管 需严密观察病情 二 凹陷性骨折1 颅骨内板或全颅骨陷入2 局部触及凹陷骨折缘 三 粉碎性骨折 1 骨折片分数块2 常见
4、为凹陷性粉碎性骨折 骨折类型与致伤物大小及速度有关 打击物体大 速度慢 线性骨折打击物体大 速度快 凹陷性粉碎性骨折打击物体小 速度快 洞形骨折圆锥性凹陷性骨折 诊断要点 线性骨折 A 根据头皮血肿部位B 摄头颅平片 CT 凹陷性或粉碎性骨折 A 头皮伤严重B 触诊确定C 摄头颅平片加切线位D CT 凹陷性或粉碎性骨折的手术适应征 1 闭合性凹陷性骨折 1 0cm 2 闭合性凹陷性骨折位于脑功能区 压迫导致神经功能障碍 3 开放性凹陷性骨折 4 闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流 出现颅高压病人 5 凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流 无颅高压病人不宜手术 二 颅底骨折 一 颅前窝
5、骨折 多累及眶顶 筛骨A 眶周 眼睑皮下及球结膜下淤血B 鼻出血或脑脊液鼻漏C 嗅觉丧失D 视神经管受累 视力障碍E 颅内积气 二 颅中窝骨折 A 累及颞骨岩部 耳后皮下淤血若脑膜 骨膜 鼓膜均破裂 脑脊液耳漏及耳出血 面神经麻痹及听力下降 B 累及蝶骨 鼻出血 脑脊液鼻漏C 累及鞍区 颈动脉海绵窦 破裂孔 三 颅后窝骨折 A 枕部皮下淤血B 吞咽 迷走神经损伤C 吞咽呛咳及发音异常 四 鞍区骨折 A 常可损伤颈内动脉B 口鼻腔剧烈出血 颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血 熊猫眼 征 颅中凹颅底骨折耳后瘀血 Battle征 治疗原则 早期应用抗生素 预防和控制颅内感染 禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道 预防
6、逆行颅内感染 禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道 禁止用力咳嗽 擤鼻 一早三禁 5 脑脊液鼻漏的处理 闭合性颅脑损伤 ClosedCraniocerebralinjury 一 受伤原因 交通事故 坠落伤 跌伤 打击伤 挤压伤 二 损伤方式 直接损伤 加速性损伤 Injuryofacceleration 减速性损伤 Injuryofdeceration 挤压伤 Crushinjury 加速性脑损伤 减速性脑损伤 挤压性脑损伤 传递性损伤 Transmitinjury 挥鞭样损伤 Whiplashinjury 胸部挤压伤 Chestcompressioninjury 间接损伤 三 损伤机理 颅骨变形或
7、骨折作用 脑组织移位作用A 着力点同侧 冲击伤Coupinjury B 着力点对侧 对冲伤Coup coupinjury C 大脑半球内侧 颅内血管损伤 A 颅骨骨折B 磨擦撕破C 移位分离 颅神经损伤 A 神经孔骨折B 牵拉撕断C 血管损伤 着力点与脑损伤关系着力部位冲击伤对冲伤混合伤额部100 颞部36 14 20 顶部20 80 枕部96 4 四 分类 原发性脑损伤 Primarybraininjury 脑震荡 Concussionofthebrain 弥漫性轴索损伤 DAI 3 脑挫裂伤 Contusionofthebrain 4 脑干伤 Brainsteminjury 5 丘脑下部损
8、伤 Hypothalamusinjury 脑震荡 Concussionofbrain 诊断要点 A 意识障碍 30分钟B 逆行性健忘C 头痛 头晕 呕吐D 神经系统检查无阳性体征E CT检查无异常发现治疗原则 A 卧床休息一周B 镇静剂C 早期活动 2 弥漫性轴索损伤 DAI 惯性力所致 脑内产生剪切 牵拉作用 致脑白质广泛轴索损伤 伤后昏迷时间较长 大脑半球 胼胝体部损伤小脑 脑干轴索弥散性损伤 CT MRI 病变 3 脑挫裂伤 Contusionofbrain A 意识障碍B 神经系统局灶症状 体征 偏瘫 失语等C ICP增高 恶心 呕吐 头痛D 脑疝 E CT扫描 主要发生于大脑皮层的损
9、伤额极 颞极及其底面多发各种程度出血伤灶中央为血块 四周为碎烂的皮层组织及出血 4 原发性脑干伤 Primarybrainsteminjury A 可持续性昏迷 长达数月或数年B 生命体征改变明显C 无ICP增高表现D 锥体束征阳性 去大脑强直 中脑损伤 A瞳孔不等大 光反应消失B肌张力高C去大脑强直桥脑损伤 A双瞳孔缩小 光反应消失B同向凝视延髓损伤 A呼吸功能障碍 B血压 脉博不稳 5 丘脑下部损伤 Hypothalamusinjury A 意识障碍B 体温调节障碍前部损伤 高热 后部损伤体温过低 C 尿崩症 每日 4000ML 比重 1 005D 呼吸功能紊乱E 应激性溃疡 治疗 A 按
10、脑挫伤处理B 尿崩症垂体后叶素双氢克尿噻C 消化道出血止血药冰盐水 正肾洛赛克凝血酶溶液胃镜止血 继发性脑损伤 Secondarybraininjury 脑水肿颅内血肿 占脑损伤8 重型脑损伤40 50 颅内血肿分类 A 按解剖部位 硬脑膜外血肿 Extraduralhematomas 硬脑膜下血肿 Subduralhematomas 脑内血肿 Intracerebralhematomas 多发性血肿 Multiplehematoma 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 B 按血肿形成时间 特急性血肿3w 1 硬膜外血肿 脑震荡或颞部线形骨折昏迷 清醒 意识好转 再昏迷 中间清
11、醒期 头部外伤随着血肿增大 出现脑疝出血来源 脑膜中动脉静脉窦板障静脉 急性硬膜外血肿 出血来源 1 脑膜中动脉2 静脉窦3 板障静脉 脑膜中动脉 板障静脉 常伴颅骨骨折意识障碍 中间清醒期 迟发昏迷 意识障碍进行性加深 ICP升高瞳孔改变锥体束征CT为梭形高密度阴影 临床特点 急性硬膜外血肿CT扫描 手术指证 急性硬膜外血肿 30毫升 颞部 20ml 需立刻开颅手术清除血肿 急性硬膜外血肿8分 没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗 住院严密观察病情变化 行头部CT动态观察血肿变化 一旦出现临床意识改变 颅高压症状 甚至瞳孔变化或CT血肿增大 都应该立刻行开颅血肿清除手术 出血来源 单纯性
12、 脑皮质血管 桥静脉复合性 脑挫裂伤致皮质血管损伤 急性硬膜下血肿 头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大 出现急性颅内压力增高 脑疝 急性硬膜下血肿 临床特点 单纯性 无脑挫裂伤中间清醒期CT为半月型高密度影复合性 伴有脑挫裂伤无中间清醒ICP明显升高CT片伴脑挫裂伤 急性硬膜下血肿CT扫描 手术指征 急性硬膜下血肿 30ml 颞部 20ml 血肿厚度 10毫米 或中线移位 5毫米的病人 需立刻采用手术清除血肿 急性硬膜下血肿2分 应该立刻采用外科手术治疗 对于具有ICP监测技术的医院 GCS评分 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测 慢性硬脑膜下血肿 占颅内血肿10 无明显外
13、伤史 病程进展慢局灶症状 体征慢性ICP升高脑萎缩 脑供血不全症状 易误诊脑病 慢性硬膜下血肿钻孔引流术 慢性硬膜下血肿术前 后CT扫描 D 脑内血肿 占颅内血肿5 血肿位于脑实质内 出血来源 脑内毛细血管破裂出血脑皮质下挫伤出血 急性脑内血肿 急性脑内血肿CT扫描 临床特点 意识障碍进行性加重ICP明显升高无定位体征伤情变化快 易发生脑疝CT示脑实质内有高密度阴影 手术指征 1 急性脑实质损伤 脑内血肿 脑挫裂伤 如出现进行性意识障碍和神经功能损害 药物无法控制高颅压 CT出现明显占位效应 应立刻行外科手术治疗 2 额颞顶叶挫裂伤体积 20毫升 中线移位 5毫米 伴基底池受压 应立刻行外科手
14、术治疗 3 急性脑实质损伤 脑内血肿 脑挫裂伤 病人 通过脱水等药物治疗后ICP 25mmHg CPP 65mmHg 应该行外科手术治疗 4 急性脑实质损伤 脑内血肿 脑挫裂伤 病人无意识改变和神经损害表现 药物能有效控制高颅压 CT未显示明显占位 可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下 继续药物保守治疗 E 脑室内出血 脑室邻近的脑内血肿破入脑室外伤时脑室瞬间扩张形成负压 室管膜下静脉破裂 F 颅后窝血肿 硬脑膜外 硬脑膜下 小脑内血肿 出血来源 横窦或已状窦脑膜后动脉板障血管 后颅窝血肿 特点 枕部着力伴骨折ICP明显升高有小脑体征意识障碍 50 有中间清醒期 G 多发性颅内血肿 占颅内血肿1
15、4 4 颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿分型 同一部位不同类型的血肿不同部位同一类型的血肿不同部位不同类型的血肿 同侧部位脑内及硬膜下血肿CT扫描 术前 术后 不同部位硬膜外血肿 不同部位不同类型颅内血肿CT扫描 右侧硬膜外血肿 左侧脑内血肿 临床特点 病情危重复杂脑疝发生高ICP 生命体征改变明显死亡率高 脑损伤诊断要点 病史 A 受伤时间 原因 着力部位B 意识变化 变化程度与原发性损伤轻重有密切关系 中间清醒期的早晚与损伤血管出血量有关C 伤后处理情况 神经系统检查 A 头部受伤情况 部位 性质 五官是否出血 B 意识状态 清醒 模糊 浅昏迷 深昏迷C 生命体征D 瞳孔改变E 肢体
16、活动 辅助检查 A 头颅CT扫描B 头颅平片 必要时 以明确骨折部位如横向骨折C 头颅MRI 脑损伤的处理 一 病情判断 观察意识瞳孔神经系体征生命体征 二 监测CT 动态复查颅内压监测 颅内压监测 脑组织中 1 颅内压大于25mmHg超过2分钟即应开始抗颅内高压治疗 2 颅内压大于40mmHg时 颅内血肿可能性很大 持续大于40mmHg时 脑血流受影响 预后差 3 应同时监测全身动脉压 使脑灌注压不低于最低水平60mmHg 才能避免严重脑缺血 三 脑损伤的分级 按伤情分级 1 轻型 单纯性脑震荡A 意识障碍 20分钟B 轻度头痛 头昏C 无神经系统体征D 有或无颅骨骨折 中型 轻度脑挫裂伤 小血肿A 原发昏迷 6小时B 轻度生命体征改变C 神经系统阳性体征D 有或无颅骨骨折 重型 广泛性颅骨骨折 脑挫裂伤 脑干损伤 颅内血肿 昏迷时间 6h 生命体征改变明显 有明显神经系统阳性体征 急性脑挫伤 硬膜下血肿 急性脑挫伤 脑内血肿 特重型 严重脑干伤 伤后持续深昏迷 生命体征严重紊乱 去大脑强直 双瞳孔散大 2 按Glasgow昏迷等级评分 Glasgowcomascale GCS 轻度
