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1、黄疸 1 以目黄身黄小便黄为其证候特征 其中尤以白睛发黄最为突出 2 发黄的程度 明亮度 病程 可反映邪正之盛衰 3 三黄特征 1 阳黄 黄色鲜明如橘 伴发热 口渴 苔腻 2 阴黄 黄色晦暗如烟熏 伴神疲 畏寒 苔白腻 3 急黄 黄疸急重 其色如金 伴高热烦渴 神昏谵语 衄血尿血发斑 定义 症状特点 目黄 西医对黄疸的认识 什么是黄疸 血中胆红素 Bilirubin 升高致使皮肤 粘膜和巩膜发黄的症状和体征 前言 初识黄疸 胆红素是胆色素的一种 它是人胆汁中的主要色素 呈橙黄色 胆红素是临床上判定黄疸的重要依据 也是肝功能的重要指标 正常血清总胆红素水平 TB 1 7 17 1 mol L 国
2、家标准 其中结合胆红素 CB 即直接胆红素 占20 TB1 2倍隐性黄疸 TB2 10倍轻度黄疸 TB10 20倍中度黄疸 TB 20倍重度黄疸 TB 总胆红素 UCB 非结合胆红素 CB 结合胆红素 非结合胆红素 UCB 是油性的 不溶于水 不通过尿排出 升级后的结合胆红素 CB 溶于水 可经尿排出 黄疸有生理性和病理性 生理性黄疸是婴儿出生后黄疸的一种类型 一般1 2周消退 成年后出现的黄疸都属于病理性黄疸 假性黄疸 食用胡萝卜 南瓜 橘子等过多 出现胡萝卜素血症 皮肤黄染 但巩膜不黄 黄疸的分类 溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 梗阻性 先天性非溶血性黄疸 以UCB增高为主的黄疸以C
3、B增高为主的黄疸 按病因学 按胆红素性质 胆红素正常代谢示意图 由白蛋白转运 经UGT 图片描述 复习 由血液中衰老红细胞和旁路形成的UBC 进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合 此种CB随胆汁排入肠内 变为尿胆原 后者大部分氧化为尿胆素从粪便排出 称粪胆素 一部分尿胆原由肠吸收回归肝内 回至肝内的大部分尿胆原再转变为CB 又随胆汁排入肠内 形成 胆红素的肠肝循环 所余小部分尿胆原则经体循环由肾排出 溶血性黄疸发病机制 超生产生大量的待业人口 增加了社会负担 红细胞大量破坏产生过量的UCB 难以转换 溶血性黄疸发生机制示意图 大量破坏 UCB CB正常CB TB 20 尿胆原 尿胆红素 图片描述 复习
4、 红细胞的大量破坏 形成大量的UCB 超过肝细胞的摄取 结合与排泄能力 使UCB在血中潴留 引起黄疸 肝细胞性黄疸发病机制 金融风暴 企业破产 产生大量的待业和失业人口 肝细胞受损破坏 则会产生过量的UCB和CB 肝细胞性黄疸发生机制示意图 UCB CB CB TB20 60 尿胆原轻度 尿胆红素 肝受损了 图片描述 复习 由于肝细胞病变 对胆红素摄取 结合发生障碍 故血中UCB增加 同时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏 致使CB不能正常排入细小胆管 而反流入血 导致血中CB也升高 胆汁淤积性黄疸发病机制 08年大雪灾交通受阻 几百万人滞留在火车站或路途上 胆道梗阻 大量CB排不进肠腔 而反流入血
5、 梗阻性黄疸发生机制示意图 胆道梗阻 尿胆原 或消失尿胆红素 CB UCB正常CB TB 60 图片描述 复习 由于胆道梗阻 梗阻上方胆管的压力升高 扩张 最后导致小胆管与毛细胆管破裂 胆汁中的CB反流入血中 致血中CB增加 尿液中亦出现胆红素 中医对黄疸的认识 一 内经 首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机 素问 平人气象论 溺黄赤 安卧者 黄疸 目黄者 曰黄疸 灵枢 论疾诊尺 身痛色微黄 齿垢黄 爪甲上黄 黄疸也 第一部分 概述 源流 二 伤寒论 及 金匮要略 对黄疸的病因病机和治疗大法作了详细的论述 伤寒论 将黄疸的病因归结为湿热 寒湿 瘀血 火邪四个方面 尤其强调湿热与寒湿的重要
6、性 金匮要略 强调 黄家所得 从湿得之 的病因学 提出了 但利其小便 当以汗解之 当下之 于寒湿中求之 等治疗原则 第一部分 概述 源流 三 诸病源候论 在黄疸阴阳属性的分类上 首先引入 阴黄 这一概念 并创立了 急黄 四 丹溪心法 强调黄疸都是湿热为患 不必分五种 第一部分 概述 源流 五 景岳全书 创立了 胆黄 之说 景岳全书 杂证谟 黄疸 说 盖胆伤则胆气败 而胆液泄 故为此证 六 瘟疫论 及 沈氏尊生书 提出 瘟黄 的概念 沈氏尊生书 黄疸 篇中说 又有天行疫疠 以致发黄者 俗称为瘟黄 杀人最急 第一部分 概述 源流 第二部分 病因病机 病因病机 1 时邪疫毒 熏蒸肝胆 第二部分 病因
7、病机 病因病机 2 酒食伤脾 化生湿热 嗜食寒凉 苦寒之药 损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化 胆汁浸渍于肌肤 第二部分 病因病机 病因病机 3 积聚内阻 胆汁失泄 积聚日久不消 瘀血砂石阻滞 胆汁失于常道外溢 黄疸 第二部分 病因病机 病因病机 4 化源不足 血不荣色 素体脾胃虚弱 气血亏损 肝失所养疏泄失职 胆汁外溢 黄疸 肾精不充 病机小结 1 主要病邪 湿邪2 基本病机 胆汁不循常道而外溢 化源不足 血败不华 3 发黄的病理关键 湿蒸热郁4 病变的脏腑 主要在肝胆和脾胃5 黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 第二部分 病因病机 病机小结 病机的演变 疫毒之邪急黄湿从热化阳黄湿从寒化阴黄血败不华虚黄
8、 第二部分 病因病机 第三部分 诊断 黄疸诊断依据 1 黄疸的三大主症 目黄 尿黄 身黄 尤其是关键体征 目黄 2 病史 肝炎接触史 有害药物接触史 酗酒史 家族史3 理化检查 肝功 血常规 溶血实验 B超 CT MRI等生化影像学检查 4 黄疸实质其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜 粘膜 体液和皮肤 达到一定程度即出现黄疸 正常值5 1 17 1 mol L 黄疸诊断依据 第三部分 诊断 5 诊断黄疸注意事项要在自然光线下进行要排除假性黄疸 血清胆红素并不增加 A 球结膜下脂肪沉着B 大量进食含 胡萝卜素较多的食物C 使用新生霉素 产生一种无害色素隐性黄疸 血清总胆红素在17 1 34 2 m
9、ol L 黄疸诊断依据 第三部分 鉴别诊断 黄疸鉴别诊断 黄疸与萎黄 第三部分 鉴别诊断 黄疸鉴别诊断 黄疸与黄胖 辨黄疸种类阳黄 湿热所致 其黄色鲜明如橘 伴有发热 小便短赤 大便燥结 舌红 苔黄腻 脉弦滑数 阴黄 由脾胃虚寒 寒湿内阻 或肝郁血瘀所致 其黄色晦暗 伴有脘腹痞满 畏寒神疲 气短乏力 舌淡白 苔白腻 脉濡缓 第五部分 辨证论治 黄疸辨证要点 辨黄疸种类急黄 由疫毒引发 热毒炽盛 内陷营血所致 其起病急 黄色如金 伴有身昏谵语 壮热烦渴 舌质红绛 脉弦细数或洪大虚黄 由血败不能华色所致 其目黄身黄而色淡 伴有心悸气短乏力 头晕目眩 舌质淡 脉细弱 第五部分 辨证论治 黄疸辨证要点
10、 辨湿热孰轻孰重 阳黄 热重于湿 身目俱黄 色泽鲜明 发热口渴 大便燥结 苔黄腻 脉弦数 湿重于热 身目俱黄 色泽不如热甚者鲜明 头身困重 胸满脘痞 舌苔白腻微黄 脉弦滑 第五部分 辨证论治 黄疸辨证要点 辨寒湿与瘀血 阴黄 脾胃虚弱 寒湿内阻 黄色晦暗不泽 或如烟熏 神疲畏寒 舌苔白腻 脉濡缓 瘀血阻滞 黄色晦暗 面色黎黑 舌质紫暗 多见瘀斑 或见胁下积块 脉弦涩 第五部分 辨证论治 黄疸辨证要点 治疗原则 祛邪扶正治疗大法 祛湿利小便阳黄清热利湿急黄清热解毒凉血 攻下 开窍 虚黄健脾生血柔肝阴黄寒湿温化寒湿瘀血化瘀退黄 第五部分 辨证论治 黄疸治疗原则 1 热重于湿辨证依据 主症 身目俱黄
11、 黄色鲜明 兼症 发热口渴 小便黄赤 大便秘结 心中懊恼 胁痛 口干而苦 恶心欲呕 舌象 舌质红 苔黄腻 脉象 脉弦数治法 清热利湿 佐以泻下 第五部分 辨证论治 黄疸分证论治 阳黄 2 湿重于热辨证依据 主症 身目俱黄 然不及热重于湿者鲜明 兼症 无发热或身热不扬 头身困重 脘腹痞闷 食欲减退 呕恶 便溏 小便不利 舌象 舌质红 苔厚腻微黄 脉象 脉弦滑治法 利湿化浊 佐以清热 第五部分 辨证论治 黄疸分证论治 阳黄 辨证依据 主症 发病急骤 黄疸迅速加深 色黄如金 兼症 高热烦渴 腹满而痛 吐血 衄血 便血 或肌肤出现瘀斑 手足抽搐 神昏谵语 舌象 舌质红绛 苔黄而燥 脉象 脉弦数或弦细数
12、治法 清热解毒 凉血开窍 第五部分 辨证论治 黄疸分证论治 急黄 1 寒湿阻遏辨证依据 主症 身目发黄而晦暗 兼症 脘闷腹胀 食欲减退 神疲体乏 畏寒肢冷 大便溏薄 舌象 舌体胖大 苔白腻 脉象 脉濡缓治法 温化寒湿 健脾退黄 第五部分 辨证论治 黄疸分证论治 阴黄 2 血瘀肝郁辨证依据 主症 身目发黄而晦暗 面色黎黑 兼症 胁下或有症块 或疼痛如刺 或隐痛不休 皮肤可见蛛丝纹缕 或见手掌赤痕 舌象 舌质紫暗或有瘀斑 苔或白或少 脉象 脉弦涩或细涩治法 活血化瘀 疏肝解郁 第五部分 辨证论治 黄疸分证论治 阴黄 辨证依据 主症 面目肌肤发黄 黄色较淡 兼症 气短乏力 头晕心悸 脘腹不舒 纳呆便
13、溏 或见胁肋疼痛 腹中结块 或夜间小便如浓茶 舌象 舌体胖大 苔白腻 脉象 脉濡细治法 补气养血 健脾柔肝 第五部分 辨证论治 黄疸分证论治 虚黄 治疗 基本治疗治法 化湿利胆退黄 取胆的背俞穴 下合穴为主 主穴胆俞阳陵泉阴陵泉至阳 方义 胆俞 背俞穴阳陵泉 胆的下合穴阴陵泉健脾利湿 令湿邪从小便而出至阳 经验效穴 可宣通阳气以化湿退黄 疏调胆腑 配穴 阳黄 内庭 太冲阴黄 脾俞 三阴交热甚 大椎恶心呕吐 内关 中脘便秘 天枢 支沟黄疸甚 腕骨 手太阳小肠经上的腧穴之一 主治黄疸 操作 常规刺法 其他治疗 耳针穴位注射 按语 针灸治疗急性肝炎 在多种致病因素侵害肝脏 使肝细胞受到破坏 肝脏的功
14、能受损 继而引起人体出现一系列不适的症状 这些损害病程不超过半年 导致的黄疸效果较好 但应严格隔离 以防传染 对其他原因引起的黄疸 可采取综合治疗措施 饮食宜清淡新鲜 不宜过食肥腻甘甜 忌饮酒和辛辣刺激食物 樊某 男 31岁 因身目发黄12天就诊 患者1月前外出打工 因气候炎热 又常淋雨 加之饮食不慎 半月前自觉体倦乏力 后逐渐出现不思饮食 厌油 恶寒发热 并出现双目白睛发黄 小便短少且黄赤如浓茶 经口服中 西药治疗未效 诊断及药物不详 近日病情加重 特来诊治 现发热口渴 脘腹胀满 不思饮食 心中烦躁 胸闷欲吐 大便秘结 小便短少黄赤 检查 语声洪亮 神志清楚 对答流利 双目白睛及皮肤黄如橘色
15、 舌质红 苔黄腻 脉弦数 病例1 第八部分 病例分析 吴某 男 23岁 1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年 最近1周自觉食欲不振 神疲乏力 厌食油腻 头重身困 胸脘痞闷 时有发热 小便色黄 大便溏稀 皮肤瘙痒发黄 于1999年8月12日来我院门诊就诊 查 皮肤巩膜黄染 色鲜明 浅表淋巴结未扪及肿大 心肺正常 腹平软 肝于右肋缘下锁骨中线3CM处能及 质软轻触痛 莫非氏征 一 脾未触及 无移动性浊音 肠鸣音正常 肝功能 TBILI160umol L DBILI56umol L ALT700u L AST215u L A G1 4 尿分析 UBG60umol L BIL76umol L
16、腹B超示 肝肿大 脾不大 胆囊正常 舌淡红 苔腻微黄 脉濡细数 第八部分 病例分析 病例2 第九部分 预后调摄 黄疸转归预后 阳黄 治疗得当 疾病痊愈 失治误治 阴黄 急黄 内陷心营 年老体弱 治疗及时 转危为安 正气虚弱 阴黄 阴黄 迁延日久 积聚 鼓胀 虚黄 病情缠绵 1 有传染的黄疸及时隔离 以免传染他人 2 应注射甲肝或乙肝疫苗 以预防甲肝或乙肝 3 避免使用对肝脏有损害的药物 4 要注意询问病史 了解有关疾病 避免相关药物的使用 5 急黄病人必须做好及时的抢救准备 6 饮食调理 饮食有节 避免不洁食物 少食油腻肥甘 力戒酗酒 注意食疗 依据中医药理论 选择有益肝胆脾胃食物 7 精神调摄 保持精神舒畅 摒弃一切烦恼忧愁 8 起居调理 要注意劳逸结合 黄疸初期以及重证病人 应卧床休息 黄疸恢复期 要适当运动 以利于黄疸的消退 第九部分 预后调摄 黄疸预防调摄 1 黄疸是以 为主要临床特征的病证 2 病位多在 其病因主要为 其病机多为 3 辨证应注意湿从热化 则为 湿从寒化 每成 疫毒所致 多为 气血衰败则为 因此辨证应首辨 黄 黄 黄 黄之证型 次辨阳黄的 与 孰轻孰重 阴黄应辨
