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1、附件一排放污染物申报登记简表（小型企业）申报年度：行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）（业主姓名（签章） 身份证号码）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日四川省环境保护厅 制填 报 要 求1.小型企业、医疗机构、机关、事业、畜禽养殖等排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本简表。2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。3.用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后签章有效。4.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报
2、。各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。5. 以排放系数为申报依据时，应按环保部门制订的排污系数及排污申报登记实用手册等技术资料提供的数据填报。6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。7.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。填 表 说 明【表封】申报年度：为报出日期所在年份。行政区划代码：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。前六位按中华人民共和国行政区代码（GB/T2260）规定填写，后三位按县以下行政区划
3、代码编制规则（GB/T10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。单位名称：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。法定代表人：由法人单位代码证书中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。个体工商户由业主签章。申报单位法人代码：按照技术监督部门颁发的法人单位代码证书上的代码填写。对于有两种或两种以上国民经济行业分类或跨不同行政区划的大型联合企业（如联合企业、总厂、总公司、电业局、油田管理局、矿务局等），其所属二级以下单位为填报报表的基本单位，按属地管理原则向辖区环境监察机构申报。前述不具有法人资格的二级
4、以下单位在填写企业法人代码时，除填写上级单位（独立核算单位）的法人代码外，还应在九位法人代码后的括号内填写其在上级单位中的顺序编号（两位）。个体工商户填写业主身份证件号码。填表人：由填写报表的人员签名。报出日期：填写报表报出日期。审核意见经办人意见：经办人： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日表1单位基本信息单位地址邮政编码联系人电话环保机构名称负责人电话/传真隶属关系注册类型投产（开业）日期年 月企业规模行业类别单位类别上年生产经营天数（天）排污许可证编号排污许可证类型排污许可证截止日期上年缴纳排污费总额（万元）上年环境违法罚款（万元）主要产品名称计量单位上年
5、度实际产量主要原材料名称计量单位上年度用（耗）量主要辅料名称计量单位上年度用（耗）量备注：单位地址邮政编码：是指申报单位所在地址，应具体到县（市、旗、区）、乡（镇）、街（村）和门牌号码。大型联合企业所属二级单位，一律按本二级单位所在地址填写。联系人 电话：指企业分管环保的领导同志姓名和联系电话。单位环保机构名称：指申报单位负责环保工作的机构名称和专职环保人员数（从事环境管理、科研、监测工作的专职人员和以环保工作为主的兼职人员数，不包括“三废”综合利用和污染治理车间或班组中的生产人员）。负责人 电话/传真 电子信箱：申报单位环保联系人姓名和单位环保机构办公电话/传真（含地区码）及电子信箱号。注册
6、类型：按照登记注册类型代码表的规范填写名称。投产（开业）日期：指申报单位投入生产、使用、营业日期。如有试生产、试使用、试营业的，以试生产、试使用、试营业起始日期为准。排污许可证编号 排污许可证类型 排污许可证截止日期：环保部门给申报单位颁发的排污许可证编号，许可证是否为临时许可证，许可证及截止日期。单位类别：按照单位类别代码表的规范填写名称。上年生产经营天数上年缴纳排污费总额【上年环境违法罚款】：按实际填写。企业规模：按照企业规模代码表的规范填写名称。行业类别：按照国民经济行业代码表（GB/T4754-2002）的规范填写行业小类名称。隶属关系：按照隶属关系代码表（GB/T12404-1997
7、）的规范填写名称。主要原材料名称主要辅料名称上年用（耗）量：指生产过程中消耗的主要原、辅材料（如有原料煤应填入）及其上年用量或上年耗量。计量单位：本行业内通用的计量单位。表2 用水、排水情况： 数据来源 污染源自动监控仪器； 自测； 物料衡算； 监督性监测； 排放系数废水排放去向水体名称水体功能区排入城镇集中处理设施名称是否缴纳污水处理费是 否废水处理设施名称台套数处理方法设计处理能力（吨/日）处理量（吨/日）上年度用水总量（吨）其中新鲜用水量（吨）其中重复用水量（吨）废水排放量（吨）其中达标废水排放量（吨）本年度用水总量（吨）其中新鲜用水量（吨）其中重复用水量（吨）废水排放量（吨）其中达标废
8、水排放量（吨）医院床位数 床是否消毒 是 否该企业是否执行特征值收费 是 否排放口名称（编号）废水排放量（吨）污染物名称执行标准值（毫克/升）排放浓度（毫克/升）污染物排放量（千克）其中达标排放量（千克）排放口名称（编号）废水排放量（吨）污染物名称执行标准值（毫克/升）排放浓度（毫克/升）污染物排放量（千克）其中达标排放量（千克）备注：数据来源：是指利用污染物自动监测、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法获取的数据，在相关位置打“”。废水排放去向：按排放去向代码表进行填写。 水体名称：指废水排入的水体名称。功能区：指废水所排入水体所属的功能区。排入镇集中处理设施名称：指废水所进入的污水处
9、理厂名称。 是否缴纳污水处理费：指是否向城镇集中处理单位缴纳污水处理费用。废水治理设施名称台（套）数设计处理能力处理量：按上年度的实际投入正常使用的情况填写，不含已报废的。处理方法：处理方法指物理法、物化法、生化法、化学法等。上年度用水总量：指申报单位上年度使用的新鲜用水量和重复用水量之和。其中新鲜用水量：指申报单位上年度取用自来水、地下水、地表水和其他水源（如雪水、雨水、中水等）作为申报单位新鲜用水的总量。其中重复用水量：指申报单位在上年度用水中重复再利用的用水量（含经处理后回用量）。 上年度废水排放量：指所有废水排放口排放废水的总量（体积）。包括外排的生产废水、厂区生活废水、直接冷却水、矿
10、井水等，不包括独立外排的间接冷却水（清污不分流的间接冷却水应计算在内）。 其中达标废水排放量：指废水中达到排放标准的废水量。本年用水量：指申报单位本年度预计使用的新鲜用水量和重复用水量之和。其中新鲜用水量：指申报单位本年度取用自来水、地下水、地表水和其他水源（如雪水、雨水、中水等）作为申报单位新鲜用水的总量。其中重复用水量：指申报单位本年度用水中重复再利用的用水量（含经处理后回用量）。本年度废水排放量：指本年度预计所有废水排放口排放废水的总量（体积）。它包括外排的生产废水、厂区生活废水、直接冷却水、矿井水等，不包括独立外排的间接冷却水（清污不分流的间接冷却水应计算在内）。 其中达标废水排放量：
11、指废水中达到排放标准的废水量。排放口名称（编号）：填入申报单位的排放口名称及编号，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治要求填写。废水排放量：指各排放口废水的年排放总量。污染物名称：实际产生的污染物按水污染物编码中规范的污染物名称填写。执行标准值：指排放口某污染物浓度实际执行排放标准值。 排放浓度：按该水污染物年平均浓度填写。污染物排放量：按监测、物料衡算或排放系数法计算出的污染物年排放量填写。 其中达标排放量：指污染物排放量中年达标排放的量。表3 燃料、原料消耗及废气污染物排放情况： 数据来源 污染源自动监控仪器； 自测； 物料衡算； 监督性监测； 排放系数锅炉窑炉燃料名称数量（台）规格（蒸吨）燃烧方式名称数量（台）规格种类及产地耗用量（吨）含硫量（%）灰分（%）上年度本年度排放口名称（编号）排放口高度（米）燃烧器污染治理设施污染物名称排放浓度（毫克/立方米）污染物排放量（吨）林格曼黑度（级）设备名称蒸吨数（台）月工作时间（小时）废气排放量（标立方米）名称去除率（%）标准值浓度 0级 1级 2级 3级 4级 5级排放口名称（编号）排放口高度（米）燃烧器污染治理设施污染物名称排放浓度（毫克/升）污染物排放量（吨）林格曼黑度（级）设备名称蒸吨数（台）月工作时间（小时）废气排放量（标立方米）名称去除率（%）标准值浓度 0级 1级 2级 3级
