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1、肺癌的发病率 据统计 已居男性各种肿瘤的首位 男女之比约3 5 1 但近年来 女性肺癌的发病率也明显增加 发病年龄大多在40岁以上 病因肺癌的病因至今不完全明确 1 长期大量吸烟2 长期接触石棉 铬 镍 铜 锡 砷 放射性物质 3 大气污染和烟尘 4 人体内在因素 免疫状态 代谢活动 遗传因素 肺部慢性感染 5 基因与肺癌 P53基因 nm23 Hl基因等表达的变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系 病理肺癌起源 大多数起源于支气管粘膜上皮 肺癌的分布情况 右肺多于左肺 上叶多于下叶 肺癌的大体分类 中心型肺癌 周围型肺癌 1 分类癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型 分化程度等生
2、物学特性有一定关系 1998年7月国际肺癌研究协会 IASLC 与世界卫生组织 WHO 对肺癌的病理分类进行了修订 按细胞类型将肺癌分为9种 见表30 1所示 临床上最常见的为下列4种 1 鳞状细胞癌 鳞癌 2 小细胞癌 未分化小细胞癌 3 腺癌 4 大细胞癌 1 鳞状细胞癌 鳞癌 发病率 最常见 约占50 大多50岁以上 男性占多数 大体 常为中心型肺癌 病程 较长 分化程度不一 生长速度较缓慢 敏感 对放射和化疗较敏感 转移 通常先淋巴转移 血行转移发生较晚 2 小细胞癌 未分化小细胞癌 发病率 比鳞癌低 年龄较轻 多见男性 大体 多为中心型肺癌 病程 小细胞癌恶性程度高 生长快 转移 较
3、早淋巴和血行广泛转移 敏感 对放射和化疗较敏感 但预后最差 癌细胞质内有神经内分泌颗粒 3 腺癌 年龄较小 女性相对多见 大体 多为周围型肺癌 少数源于大支气管 早期没有明显临床症状 而胸部X线为圆形或椭圆形分叶状肿块 病程 一般生长较慢 转移 有时早期发生血行转移 淋巴转移则较晚发生 细支气管肺泡癌 是腺癌的一种类型 起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮 故又称为细支气管肺泡细胞癌 发病率 低 女性较多见大体 常位于肺野周围部分 X线形态上可分为结节型和弥漫型两类 前者可以是单个结节或多个结节 后者形态类似支气管肺炎 病程 一般分化程度较高 生长较慢 转移 淋巴和血行转移发生较晚 但可侵犯胸膜或
4、经支气管播散到其他肺叶 4 大细胞癌 此型肺癌甚为少见 大体 约半数起源于大支气管 病程 大细胞癌分化程度低 常在发生脑转移后才被发现 预后很差 混合型肺癌 少数病例同时存在不同类型的癌肿组织 如腺癌内有鳞癌组织 鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存 2 转移 1 直接扩散 2 淋巴转移 3 血行转移 1 直接扩散 1 阻塞性肺炎和肺不张 癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长 造成支气管腔部分或全部阻塞 2 肿块 侵人邻近肺组织 并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶 3 癌性空洞 中心部分坏死液化形成 4 胸膜转移及胸膜腔播散 5 侵犯胸壁 胸内其他组织和器官 2 淋巴转移 1 小细胞癌 鳞癌和腺癌均
5、可淋巴转移扩散 小细胞癌较早淋巴转移扩散 2 癌细胞 淋巴管道 支气管和肺血管周围的 肺段或肺叶淋巴结 肺门或隆凸下淋巴结 或纵隔和气管旁淋巴结 锁骨上淋巴结和颈部淋巴结 同侧和交叉转移 纵隔和气管旁旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌但也可以在对侧 即所谓交叉转移 3 肺癌侵人胸壁或膈肌后 可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移 3 血行转移 血行转移是肺癌的晚期表现 小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见 通常癌细胞直接侵入肺静脉 然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织 常见的有肝 骨骼 脑 肾上腺等 临床表现 肺癌的临床表现与癌肿的部位 大小 是否压迫 侵犯邻近器官以及有无转移等情
6、况有着密切关系 1 早期没有任何症状 大多在胸部X发现 2 刺激性咳嗽 误为感冒 3 阻塞性肺炎可以有脓性痰液 痰量也较前增多 4 较大的支气管阻塞或阻塞性肺不张 出现胸闷哮喘气促发热等 5 血痰 痰中带血点 血丝或断续地少量咯血 大量咯血则很少见 压迫或侵犯症状1 压迫或侵犯膈神经 引起同侧膈肌麻痹 2 压迫或侵犯喉返神经 引起声带麻痹 声音嘶哑 3 压迫上腔静脉 上腔静脉综合症 4 侵犯胸膜 引起血性胸膜腔积液 气促 持续性剧烈胸痛 5 癌肿侵入纵隔 压迫食管 6 Pancoast肿瘤 压迫如第1肋骨 锁骨下动静脉 臂丛神经 颈交感神经等 产生剧烈胸肩痛 臂痛上肢静脉怒张 水肿 上肢运动障
7、碍 同侧颈交感神经综合征 非转移性的全身症状 少数肺癌病例 由于癌肿产生内分泌物质 临床上呈现 如骨关节病综合征 杵状指 骨关节痛 骨膜增生等 Cushing综合征 重症肌无力 男性乳腺增大 多发性肌肉神经痛等 这些症状在切除肺癌后可能消失 早期诊断具有重要意义 80 的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会 早期诊断 1 对40岁以上成人 定期进行胸部X线普查 2 中年以上久咳不愈或出现血痰 3 如胸部X线检查发现肺部有肿块时 应首先考虑到肺癌的诊断 4 剖胸探查 诊断肺癌的主要方法有 1 X线检查 2 CT检查 3 痰细胞学检查4 支气管镜检查5 纵隔镜检查6 放射性核素肺扫描检查7
8、 经胸壁穿刺活组织检查8 转移病灶活组织检查9 胸水检查10 剖胸检查 1 中央型肺癌X线检查 大多数肺癌可以经胸部X线摄片获得临床诊断 1 早期X线胸片可无异常征象 2 阻塞性肺段或肺叶炎症 3 阻塞性肺叶或一侧全肺不张 4 肺门阴影 5 膈肌抬高 透视可见膈肌反常运动 6 气管隆凸分叉角度增大 7 相邻的食管前壁 也可受到压迫 8 胸膜腔积液或肋骨破坏 中央型肺癌断层X线片 可显示突人支气管腔内的肿块阴影 管壁不规则 增厚或管腔狭窄 阻塞 中央型肺癌支气管造影 可显示管腔边缘残缺或息肉样充盈缺损 管腔中断或不规则狭窄 中央型肺癌CT检查 1 可发现一般X线检查隐藏区 如肺尖 膈上 脊柱旁
9、心后 纵隔等处 的早期肺癌病变 2 可显示位于纵隔内的肿块阴影 3 支气管受侵的范围 4 癌肿的淋巴结转移状况 5 肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度 6 可作为制定中心型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据 周围型肺癌最常见的X线表现 1 为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影 直径从1 2cm到5 6cm或更大 2 可出现节段性肺炎或肺不张 3 厚壁偏心性空洞 内壁凹凸不平 癌肿中心部分坏死液化 很少有明显的液平面 4 结节型细支气管肺泡癌为轮廓清楚的孤立球形阴影 5 弥漫型细支气管肺泡癌为浸润性病变 轮廓模糊 自小片到一个肺段或整个肺叶 类似肺炎 周围型肺癌CT检查 1 显示肺野中lcm以上的肿
10、块阴影 2 肺门及纵隔淋巴结转移的情况 3 是否侵犯胸膜 胸壁及其他脏器 4 少量的胸膜腔积液 5 癌肿空洞内部情况 2 痰细胞学检查 1 痰检查的准确率为80 以上 中央型肺癌 血痰的病例 痰中找到癌细胞的机会更多 2 临床上对肺癌可能性较大者 应连续数日重复送痰液进行检查 3 支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高 1 看到 在支气管腔内直接看到肿瘤 2 采取 可采取小块组织 或穿刺病变组织 作病理切片检查 3 刷取 可经支气管刷取肿瘤表面组织 4 吸取 吸取支气管内分泌物进行细胞学检查 4 纵隔镜检查 1 可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况 并可采取组织作病理切片检查 明确
11、肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结 检查阳性者 一般说明病变范围广 不适宜手术治疗 5 放射性核素肺扫描检查静脉注射枸橼酸 镓 汞氯化物等放射性核素作肺扫描 在癌变部位显现放射核素浓集影像 阳性率 可达90 左右 假阳性 肺部炎症和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象 因此必须结合临床表现和其他检查资料综合分析 6 经胸壁穿刺活组织检查周围型肺癌阳性率较高 并发症 气胸 胸膜腔出血或感染 癌细胞沿针道播散等 应严格掌握适应证 7 转移病灶活组织检查切取或穿刺 锁骨上 颈部 腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节 以明确诊断 8 胸水检查抽取胸水经离心处理后 取其沉淀作涂片检查 寻找癌细胞 9 剖胸检查
12、肺部肿块经多种方法检查 仍未能明确病变的性质 而肺癌的可能性又不能排除时 如病人全身情况许可 应作剖胸探查术 肺癌的分期和TNM分类 肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义 世界卫生组织按照肿瘤的大小 T 淋巴结转移的情况 N 和有无远处转移 M 将肺癌加以分类 为目前世界各国所采用 现介绍如下 见表30 2 鉴别诊断 1 肺结核 1 肺结核球易与周围型肺癌混淆 多见于青年 一般病程较长 上叶尖后段或下叶背段 块影密度不均匀 可见到稀疏透光区和钙化点 肺内常另有散在性结核病灶 2 粟粒性肺结核 易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆 常见于青年 全身毒性症状明显 抗结核药物治疗可改善症状 病灶逐
13、渐吸收 3 肺门淋巴结结核 可能误诊为中心型肺癌 多见于青少年 常有结核感染症状 很少咯血 对于中年以上肺结核病人 下列情况都应引起对肺结核合并肺癌的高度怀疑 必须进一步作检查 1 在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较浓的块状阴影 2 肺叶不张 3 一侧肺门阴影增宽 4 在抗结核药物治疗过程中肺部病灶未见好转 反而逐渐增大 2 肺部炎症 1 支气管肺炎 易与早期肺癌的阻塞性肺炎混淆 支气管肺炎发病较急 感染症状比较明显 X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影 密度不均匀 且不局限于一个肺段或肺叶 经抗菌药治疗后 症状迅速消失 肺部病变吸收也较快 2 肺脓肿 X线片上癌性空洞易与肺脓肿混淆
14、 肺脓肿在急性期有明显感染症状 痰量多 呈脓性 X线片上空洞壁较薄 内壁光滑 常有液平面 脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变 支气管造影空洞多可充盈 并常伴有支气管扩张 3 肺部其他肿瘤 1 肺部良性肿瘤 如错构瘤 纤维瘤 软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别 1 一般肺部良性肿瘤病程较长 生长缓慢 临床上大多没有症状 2 在X线片上呈现接近圆形的块影 密度均匀 可以有钙化点 轮廓整齐 多五分叶状 2 支气管腺瘤 是一种低度恶性的肿瘤 临床和X线片上的表现 可以与肺癌相似 1 发病年龄比肺癌轻 女性发病率较高 2 经支气管镜检查 诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术 4 纵隔淋巴肉瘤 可与中心型肺癌混淆
15、1 纵隔淋巴肉瘤生长迅速 2 常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大 3 X线片为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大 4 对放射疗法高度敏感 小剂量照射后即可见到块影缩小 5 纵隔镜检查有助于明确诊断 肺癌的外科治疗 肺癌的治疗方法主要有手术治疗 放射治疗 化学药物治疗 中医中药治疗以及免疫治疗等 手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段 综合治疗提高肺癌的治疗效果 治疗方案的选择应根据1 细胞的病理类型 是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌 2 肺癌的TNM分期 3 病人的心肺功能和全身情况 4 以及其他有关因素等 非小细胞肺癌治疗方案应争取采用手术治疗 并根据手术时发现的情况 病理类型 细胞分化程度 淋巴结转
16、移情况 决定综合应用化疗 放疗及其他治疗 1 T1或T2N0M0既I期病例以根治性手术治疗为主 2 II期和III期病人则应加作术前后化疗 放疗等综合治疗 以提高疗效 小细胞肺癌治疗方案常在较早阶段就已发生远处转移 手术很难治愈 应采用非手术治疗为主的综合治疗 1 可采用化疗 手术 化疗 2 化疗 放疗 手术 化疗3 化疗 放疗 化疗 4 附加预防性全脑照射等积极的综合治疗 手术治疗手术治疗主要用于1 I期 II期 III期非小细胞肺癌的病人 2 I期小细胞肺的病人 手术指证 1 肺癌病灶较小 局限在支气管和肺内 2 尚未发现远处转移 3 病人的全身情况较好 4 心 肺 肝 肾功能可以耐受者 均应采用手术治疗 手术禁忌证 1 远处转移 如脑 骨 肝等器官 2 胸外淋巴结转移 如锁骨上 N3 等 肺切除术应慎重考虑 3 广泛肺门 纵隔淋巴结转移 无法清除者 4 严重侵犯周围器官及组织 估计切除困难者 5 心 肺 肝 肾功能不全 全身情况差的病人 手术原则 1 是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部纵隔淋巴结 2 并尽可能保留健康的肺组织 手术方式决定于病变的部位 局部侵犯以及纵隔淋巴结转移等情
