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1、浅谈动脉血气分析浅谈动脉血气分析Arterial blood gas analysis in briefLOGOCONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用LOGOCOHbCOHb和和MetHbMetHb对对ABGABG的影响的影响问题：从一份血样中获得问题：从一份血样中获得SaO2、%COHb、%MetHb值相加可得到最大值是？值相加可得到最大值是？A 100%B 200%C 150%D 由血红蛋白水平决定由血红蛋
2、白水平决定LOGO男性，男性，50岁。主因头痛、呼吸困难就诊。岁。主因头痛、呼吸困难就诊。急查：血常规急查：血常规 ABG（FiO2=0.21） 测测SPO2 97% PH 7.43PaO2 89mmHgPaCO2 38mmHgSaO2 98% HGB 146g/L对症处理，预约对症处理，预约2天后查头颅天后查头颅CT。病例思考病例思考LOGO15h后患者出现昏迷再次送至急诊科。后患者出现昏迷再次送至急诊科。测测SPO2 98%追问病史：家中热水器故障追问病史：家中热水器故障使用联合血氧计查使用联合血氧计查ABG PH 7.36PaO2 79mmHgPaCO2 31mmHgSaO2 53%CO
3、HB 46%如何看待这个病例？如何看待这个病例？该患者第一次就诊时该患者第一次就诊时SaO290%？LOGO血气分析仪血气分析仪PHPaCO2PaO2HCO3-碱剩余碱剩余认识认识1 1：一份血样，两套检验：一份血样，两套检验联合血氧计联合血氧计血红蛋白含量血红蛋白含量%COHb%MetHbSaO2CaO2二合一血气分析仪二合一血气分析仪+ += =LOGOvPaCO2与临床表现（呼吸频率、深度和呼与临床表现（呼吸频率、深度和呼吸困难）之间不存在可预测的联系。吸困难）之间不存在可预测的联系。认识认识2 2：通气不足与通气过度：通气不足与通气过度v只有通过血气分析等特殊手段测量只有通过血气分析等
4、特殊手段测量PaCO2，才能判断通气不足或通气过度。，才能判断通气不足或通气过度。LOGO认识认识3 3：PaO2PaO2正常吗？正常吗？A. PaO2=30mmHgB. PaO2=95mmHgv没有明确没有明确PAO2，不能正确解释任何，不能正确解释任何PaO2数值是否正常！数值是否正常！LOGOCONTENTS澄清基本概念、警惕认识误区澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用LOGO三个生理过程、四个方程式三个生理过程、四个方程式 生理过程生理过程
5、对应方程式对应方程式肺泡通气肺泡通气 PaCO2方程式方程式氧合氧合 肺泡气体方程式肺泡气体方程式 氧含量方程式氧含量方程式酸碱平衡酸碱平衡 Henderson-Hasselbalch方程式方程式LOGOPaCO2PaCO2与肺泡通气与肺泡通气 VCO2（ml/min）0.863PaCO2= VA（L/min）VCO2：CO2产量产量 VA：肺泡通气量：肺泡通气量VA=VE-VD=（Vt-Vd） fVE不足：镇静剂过量、呼吸肌麻痹、中枢病变造成不足：镇静剂过量、呼吸肌麻痹、中枢病变造成通气不足等。通气不足等。VD增加：增加：COPD、限制性肺疾病等。、限制性肺疾病等。LOGOPaO2PaO2、
6、PAO2PAO2和肺泡气体平衡和肺泡气体平衡 PaO2（正常值）（正常值）=109-0.43年龄年龄PAO2=FiO2（Pb-PH2O）-PaCO2/R Pb：大气压（：大气压（760mmHg） PH2O：饱和水蒸汽压力（：饱和水蒸汽压力（47mmHg） R：呼吸商（：呼吸商（0.8）PA-aO2=PAO2-PaO2 PA-aO2（正常值）（正常值）=年龄年龄/4+4LOGO常见常见PaO2PaO2下降和下降和PA-aO2PA-aO2变化变化低低PaO2原因原因 PA-aO2变化变化非呼吸非呼吸心脏右心脏右左分流左分流PiO2减少减少SvO2降低降低呼吸呼吸肺右肺右左分流左分流V/Q失调失调弥
7、散障碍弥散障碍 低通气（低通气（PaCO2增加）增加）PaO2/FiO2 N N N LOGO CaO2=Hb（g/dL）1.34 SaO2+PaO20.003 单位：单位：mlO2/dLPaO2PaO2、SaO2SaO2和和CaO2CaO2方程式方程式病人病人A，PaO2 85mmHg，SaO2 98%，Hb14g/dL。10min前患者突发严重溶血反应，前患者突发严重溶血反应，Hb7g/dL。假设。假设他没有肺部疾病，在溶血后他没有肺部疾病，在溶血后PaO2、SaO2和和CaO2怎怎么变化？么变化？化学结合化学结合物理溶解物理溶解LOGOPH=pK+log（HCO3-/H2CO3 ）pK：
8、碳酸解离常数的负对数（：碳酸解离常数的负对数（6.1）PH：以：以nmol/L表示的氢离子浓度的负对数表示的氢离子浓度的负对数PHPH、PaCO2PaCO2和酸碱平衡和酸碱平衡 HCO3- HCO3-PH=6.1+log 0.03PaCO2 PaCO21. HCO3-/H2CO3是体内最重要的酸碱缓冲系统。是体内最重要的酸碱缓冲系统。2. PH、HCO3-和和PaCO2均可实验测定，但在实均可实验测定，但在实际际ABG中是测定中是测定PH和和PaCO2，推算出，推算出HCO3-。3. 通过通过H-H公式，明确了三者变化关系。公式，明确了三者变化关系。LOGOCONTENTS澄清基本概念、警惕认
9、识误区澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用LOGO酸碱六步分析法酸碱六步分析法step 1 根据根据H-H公式评公式评估血气数值内在一致性估血气数值内在一致性H+=24PaCO2/HCO3-如果如果PH和和H+不一致，不一致，提示该血气结果可能有误提示该血气结果可能有误LOGO酸碱六步分析法酸碱六步分析法step 2 是否存在酸血症或碱血症？是否存在酸血症或碱血症？PH7.35 酸血症酸血症PH7.45 碱血症碱血症通常这就是原发异常通常这就是原发异
10、常即使即使PH在在正常范围，也可能存在酸中毒或正常范围，也可能存在酸中毒或碱中毒碱中毒LOGO酸碱六步分析法酸碱六步分析法step 3 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？PH改变改变方向与方向与PaCO2改变方向的关系如何？改变方向的关系如何？原发性呼吸障碍时，原发性呼吸障碍时，PH与与PaCO2改变方向改变方向相反相反原发性代谢障碍时，原发性代谢障碍时，PH与与PaCO2改变方向改变方向相同相同LOGO酸碱六步分析法酸碱六步分析法step 4 针对原发异常产生的代偿如何？针对原发异常产生的代偿如何？通常代偿反应不能使通常代偿反应不能使PH完全恢复正常完全恢复正常如果监测到的代偿
11、程度与预期代偿反应不符，如果监测到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常（混合性酸碱很可能存在一种以上的酸碱异常（混合性酸碱失衡）失衡）LOGO酸碱六步分析法酸碱六步分析法step 5 计算阴离子间隙（计算阴离子间隙（anion gap，AG）AG=Na+-Cl-HCO3-AG正常范围正常范围124mmol/LAG增大见于：增大见于：AG增高性代酸增高性代酸AG减小或呈负值见于：未测定的阴离子减少（低蛋白血症）减小或呈负值见于：未测定的阴离子减少（低蛋白血症）、卤族离子被当作氯离子测定（溴中毒）、过量的未被测定、卤族离子被当作氯离子测定（溴中毒）、过量的未被测定的阳离子（锂
12、中毒）、出现异常的带有正电荷的蛋白质（多的阳离子（锂中毒）、出现异常的带有正电荷的蛋白质（多骨瘤）骨瘤） 低蛋白血症校正：血浆白蛋白降低低蛋白血症校正：血浆白蛋白降低10g/L，AG正常值降低正常值降低2.5mmol/LLOGO酸碱六步分析法酸碱六步分析法step 6 若若AG升高，评价升高，评价AG与与HCO3的的关系关系 单纯性单纯性AG增高性代酸：增高性代酸：AG/ HCO3在在1.0-2.0之间之间AG/HCO31.0，可能并存高氯性代酸，可能并存高氯性代酸AG/HCO32.0，可能并存代碱，可能并存代碱LOGO酸碱紊乱常见病因归纳酸碱紊乱常见病因归纳LOGOLOGOCONTENTS澄
13、清基本概念、警惕认识误区澄清基本概念、警惕认识误区理解生理过程、运用四个公式理解生理过程、运用四个公式酸碱六步分析、务必结合病史酸碱六步分析、务必结合病史简要病例模拟、掌握实践应用简要病例模拟、掌握实践应用LOGO病例分析病例分析-1-1病人病人A，30岁，颅脑损伤合并意识丧失岁，颅脑损伤合并意识丧失4h。ABG（呼吸空气）：（呼吸空气）：PH 7.25，PaO2 37mmHg，PaCO2 60mmHg，HCO3 26mmol/L。电解质：电解质：Na 142mmol/L，K 3.9mmol/L，CL 106mmol/L。氧合？氧合？通气和通气和酸碱？酸碱？LOGO病例分析病例分析-1-1氧合
14、氧合通气通气酸碱酸碱P/F37/0.21176300，PaO2 37mmHg氧合障碍氧合障碍PA-aO20.21716600.83737.17mmHg30/4411.5 肺部肺部V/Q失调或弥散障碍，结合颅脑损伤昏迷病史，失调或弥散障碍，结合颅脑损伤昏迷病史，发生误吸可能性大发生误吸可能性大Step1：H+24602655，PH 7.25 数值可靠数值可靠Step2：PH 7.25 酸血症酸血症Step3：PH，PaCO2原发呼酸原发呼酸Step4：HCO3240.1（6040）3263mmol/L代偿代偿中枢病变或肺炎引起有效通气不足，形成原发性呼酸中枢病变或肺炎引起有效通气不足，形成原发性
15、呼酸（急性），（急性），型呼衰型呼衰PA-aO2FiO2716PaCO20.8PaO2急性呼酸代偿公式：急性呼酸代偿公式：HCO3240.1（PaCO240）3LOGO病例分析病例分析-2-2病人病人B，67岁，口服阿司匹林过量。岁，口服阿司匹林过量。ABG（呼吸空气）：（呼吸空气）：PH 7.37，PaO2 80mmHg，PaCO2 17mmHg，HCO3 10mmol/L。电解质：电解质：Na 139mmol/L，K 4.4mmol/L，CL 96mmol/L。氧合？氧合？通气和通气和酸碱？酸碱？LOGO病例分析病例分析-2-2氧合氧合通气通气酸碱酸碱P/F80/0.21381300，Pa
16、O2 80mmHg氧合正常氧合正常Step1：H+24171040.8，PH 7.37数值可靠数值可靠Step2：PH 7.37 酸中毒为原发酸中毒为原发Step3：PH，PaCO2原发代酸原发代酸Step4：PaCO21.51082232mmol/L17原发呼原发呼碱碱Step5：AG13996103316Step6：AG/HCO3（3316）/（2410）1.21水杨酸中毒所致原发性高水杨酸中毒所致原发性高AG代酸原发呼碱代酸原发呼碱代酸代偿公式：代酸代偿公式：PaCO21.5HCO382LOGO病例分析病例分析-3-3病人病人C，49岁，慢性肾盂肾炎岁，慢性肾盂肾炎15年，加重并急性肾年
17、，加重并急性肾衰半月。衰半月。ABG（FiO2=0.30）：）：PH 7.23，PaO2 95mmHg，PaCO2 24mmHg，HCO3 10mmol/L。电解质：电解质：Na 145mmol/L，K 6.1mmol/L，CL 109mmol/L。氧合？氧合？通气和通气和酸碱？酸碱？LOGO病例分析病例分析-3-3氧合氧合通气通气酸碱酸碱P/F95/0.30317300，PaO2 95mmHg氧合正常氧合正常Step1：H+24241057.6，PH 7.23数值可靠数值可靠Step2：PH 7.23 酸血症酸血症Step3：PH，PaCO2原发代酸原发代酸Step4：PaCO21.5108
18、2232mmol/L代偿代偿Step5：AG145109102616高高AG代酸代酸Step6：AG/HCO3（2616）/（2410）0.71原原发高氯性代酸发高氯性代酸肾衰竭所致原发性高肾衰竭所致原发性高AG代酸原发高氯性代酸代酸原发高氯性代酸代酸代偿公式：代酸代偿公式：PaCO21.5HCO382LOGO病例分析病例分析-4-4病人病人D，54岁，因严重腹腔感染继发岁，因严重腹腔感染继发MODS（ARDS、急性肾损伤、休克），长期胃肠、急性肾损伤、休克），长期胃肠减压、应用减压、应用NE维持血压。维持血压。ABG（FiO2=1.0）：）：PH 7.07，PaO2 88mmHg，PaCO2
19、 65mmHg，HCO3 18mmol/L。电解质：电解质：Na 140mmol/L，K 4.9mmol/L，CL 90mmol/L。氧合？氧合？通气和通气和酸碱？酸碱？LOGO病例分析病例分析-4-4氧合氧合通气通气酸碱酸碱P/F88/1.088300氧合障碍氧合障碍PA-aO21.0716650.888546mmHg54/4417.5 ARDS导致肺部导致肺部V/Q失调或弥散障碍失调或弥散障碍Step1：H+24651886.7，PH 7.07数值可靠数值可靠Step2：PH 7.07 酸血症酸血症Step3：PH，PaCO2原发呼酸原发呼酸Step4：HCO3240.4（6540）1.5
20、341.5mmol/L18原发代酸原发代酸Step5：AG14090183216高高AG代酸代酸Step6：AG/HCO3（3216）/（2418）2.67原发代原发代碱碱原发高原发高AG代酸（肾衰、休克）原发呼酸（代酸（肾衰、休克）原发呼酸（ARDS）原发原发代碱（长期胃肠减压）代碱（长期胃肠减压）PA-aO2FiO2716PaCO20.8PaO2慢性呼酸代偿公式：慢性呼酸代偿公式：HCO3240.4（PaCO240）1.5LOGOSUMMARY1. 完整的动脉血气分析，不仅包括完整的动脉血气分析，不仅包括PH、PaO2、PaCO2、HCO3、SaO2，还应测定，还应测定COHb、MetHb
21、、CaO2、Lact等。等。2. 正确进行血气分析，必须了解患者病史，并结合血电解正确进行血气分析，必须了解患者病史，并结合血电解质、胸部影像学等辅助检查。质、胸部影像学等辅助检查。3. 酸碱失衡不是一种单纯的临床诊断，而是特定疾病所发酸碱失衡不是一种单纯的临床诊断，而是特定疾病所发生的复杂病生理过程。生的复杂病生理过程。4. 治疗导致酸碱失衡的根本病因，多能纠正酸碱失衡。治疗导致酸碱失衡的根本病因，多能纠正酸碱失衡。5. 如果发生危及生命的酸碱失衡，如果发生危及生命的酸碱失衡，关键是维持关键是维持PH在可接受范围在可接受范围7.30-7.52。LOGOACKNOWLEDGE1. Martin L, 辛健保译辛健保译. 动脉血气分析动脉血气分析: 快速解读（第快速解读（第二版）二版）. 北京北京: 中国医药科技出版社中国医药科技出版社, 2006.2. 杜斌杜斌. 动脉血气分析六步法动脉血气分析六步法. http: www. csccm. org. cn3. 王辰王辰, 席修明席修明. 危重症医学危重症医学. 北京北京: 人民卫生出版社人民卫生出版社, 2012.4. 周燕斌周燕斌, 杨念生杨念生, 马中富马中富. 内科急危重症的补液疗法内科急危重症的补液疗法. 广州广州: 广东科技出版社广东科技出版社, 2007.THANK YOUTHANK YOU
