常见细菌感染治疗原则血流感染ppt课件

《常见细菌感染治疗原则血流感染ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见细菌感染治疗原则血流感染ppt课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、常见细菌感染治疗原则 吴菌芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所 2019 1 内容 血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁血流感染的诊断及治疗引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治疗方案 2019 2 血流感染 菌血症 bacteremia 细菌短暂入血 无毒血症毒血症 toxemia 细菌毒素所致 全身症状败血症 septicemia 细菌入血大量繁殖 毒血症表现脓毒症 sepsis 病原菌入侵人体任何部位引起感染 同时机体出现全身性并有介质 细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症 脓毒症均称之为血流感染 bloodstreaminfection 2019

2、 3 血流感染 血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为20 50 美国医院血流感染的发病率为25000 年ICU血流感染的影响死亡率为35 延长住院天数 24天 每治疗1例患者需要支付医疗费用 40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995 43 5 7 PittetD Prevention271 1598 1601 2019 4 病原学 细菌需氧菌90 厌氧菌5 7 真菌1 2 院内外感染病原不同 2019 5 Microbiology SCOPE 1995 2001 N 23 655 2019 6 Shanghai 1995 2001n 4006

3、 SCOPE 1995 2001n 23 655 2019 7 NBSI病原菌金葡菌 CNS大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌 CBSI病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌 CNS草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌 较院内明显少见 2019 8 病原菌变迁 八十年代中 后期以来葡萄球菌败血症增多 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多 90年代院内感染占第4位 为80年代的2 4倍 2019 9 入侵途径 2019 10 发病及诱因 1 发病处所院内 院外病原菌不同院内不同科 病室不同病

4、室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷常见粒细胞缺乏症ANC 500 mm3以下者 BSI发病明显 急性白血病及恶性肿瘤化疗后 骨髓移植术后各种大手术开展 心血管等 皮质激素 广谱抗生素 烧伤创面 气管插管 切开 静脉导管 肝硬化 糖尿病等 2019 11 发病及诱因 2 静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素 MRS 导尿管留置大肠埃希菌 铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属 不动杆菌 沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素 2019 12 败血症的主要病原菌及其伴随情况 2019 13 败血症的主要病原菌及其伴随情况 2019 14 血流感染的诊断 临床毒血症表现畏寒 寒战 发

5、热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本 投予抗菌药前即应留取 连续3次 每次至少10ml 30ml 间隔1h 疑有厌氧菌 真菌送特殊有关培养 2019 15 血培养阳性者的临床意义 下列病原菌血培养阳性90 考虑血流感染肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌下列病原菌血培养阳性 5 考虑血流感染棒状杆菌 座疮丙酸杆菌肠球菌阳性约78 草绿色链球菌约38 凝固酶阴性葡萄球菌15 2019 16 血培养阳性者的临床意义 血培养符合下列情况者考虑污染 仅从单一血培养标本中获该菌患者并无血管内留置导管或其他植入装置原有感染类型并不像由该菌所引起血流感染

6、的病原菌诊断 两次血培养获同一病原菌或血培养结果与脓液 胸 腹水等标本结果为同一种病原菌 2019 17 血流感染的预后 细菌种类 肺球 溶链病死率较低 肠球菌高 15 35 肠杆菌科 除大肠杆菌外 较高 不动杆菌 铜绿及其他假单胞 MRSA可达30 45 或更高的病死率 真菌40 67 复数菌高于单一细菌感染场所 院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高 2019 18 血流感染治疗原则 及早进行病原学检查 在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养 并尽早开始抗菌药物的经验治疗 获病原菌后进行药敏试验 按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用 亦可联

7、合用药 但在铜绿假单胞菌 肠球菌等败血症时需联合用药 疗程一般需用药至体温恢复正常后7 10天 有迁徙病灶者需更长 直至病灶消失 必要时尚需配合外科引流或扩创等措施 治疗初始阶段需静脉给药 以保证疗效 病情稳定后可改为口服或肌注 2019 19 革兰阴性杆菌败血症 多继发于严重原发疾病 血液病 肿瘤 肝硬化等病情危重 多系院内感染伴中毒性休克者25 40 菌株之间药敏差异大 药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC 2019 20 大肠杆菌败血症 广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他 内酰胺类可单独应用 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根

8、据药敏选用 2019 21 克雷伯菌属 头孢菌素类 氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它 内酰胺类可单用广谱青霉素类 氨基糖苷类根据药敏 内酰胺类 酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株 2019 22 铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染 哌拉西林 阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮 阿米卡星等环丙沙星注射剂 阿米卡星等Timentin 替卡西林 克拉维酸 阿米卡星等碳青霉烯类 2019 23 葡萄球菌败血症 甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉 克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素 亦可联合利福平可选药物有替考拉宁 S

9、MZ TMP 依据药敏 磷霉素 利福平可能有效 但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效 2019 24 肠球菌败血症 首选氨苄西林或青霉素 常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素 利福平 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普丁 2019 25 肺炎链球菌败血症 青霉素现敏感株 MIC 0 1mg L 大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株 1mg L MIC 0 1mg L 头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素 1000万u d 或氨苄西林 阿莫西林 亚胺培南 头孢吡肟 头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株 MIC 2mg L

10、万古霉素 利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效 2019 26 链球菌属败血症 草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感 但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素 头孢唑啉 红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类 2019 27 静脉导管相关败血症 常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS治疗选用万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者 如烧伤或粒细胞缺乏者 除上述病原外 尚有假单胞菌属 肠杆菌科细菌 杰氏棒状杆菌 曲霉和根霉菌治疗选

11、用万古霉素联合APCephorAPPen 亚胺培南 3rd头孢 APAG 2019 28 真菌性败血症 常继发于严重原发病 免疫功能低下 临床表现易为原发病所掩盖 不宜早期诊断选用药物 两性霉素B 氟胞嘧啶 咪康唑注射剂 氟康唑注射剂 2019 29 厌氧菌败血症 脆弱类杆菌所致多见 临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养 寻找病灶 引流 清除改变厌氧环境选用药物 甲硝唑 氯霉素 克林霉素 注射剂 头孢西丁 亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类常与大肠杆菌混合感染 2019 30 几种特殊情况下败血症 严重烧伤后败血症病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡 铜绿假单孢菌 肠杆菌

12、科 真菌多见 常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿败血症入侵门户多 免疫防御功能差 易发病临床表现不典型 可无发热病原菌以金葡 表葡 B组链 大肠为多见注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM免疫缺陷者败血症病原菌以内源性条件致病菌多见 或医院内高度耐药菌 葡球 G b 真菌多见 选用相应药物 2019 31 血流感染的病原治疗 2019 32 血流感染的病原治疗 2019 33 感染性心内膜炎 由细菌 真菌 立克次体和病毒等所致的心瓣膜 心内膜炎症 也包括动脉内膜炎根据临床病程分为急性与亚急性两类目前主张按患者的暴露因素和病原体分类 2019 34 发病情况 发病

13、率约为每年1 7 4 2 105人风湿热 风心发病率降低人工心瓣 心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎 PVE 增多 吸毒者增多总发病率与前相比略增高继发于风心者25 先心4 26 PVE12 33 发病年龄略增高 2019 35 病原菌 心脏基础疾病或无明确诱因 自身瓣膜病变 草绿色链球菌血链球菌 变异链球菌中间型链球菌 缓症链球菌肠球菌属粪肠球菌 牛链球菌金葡菌 CNS少见 肺球 淋球菌 G b 2019 36 病原菌 自身瓣膜病变 2019 37 瓣膜修补术后心内膜炎 PVE 早期 术后 12月 表葡 金葡 G b 真菌 念珠菌属 后期 术后 12月 链球菌 肠球菌葡萄球菌属 少见 G

14、 b 少见 静脉注射毒品沙雷菌属 铜绿假单胞菌等假单胞菌属其他革兰阴性杆菌表葡菌 金葡菌非念珠菌性真菌复数菌 2019 38 感染性心内膜炎的主要病原菌 2019 39 病原菌的变迁 链球菌属 55 65 早年 80 草绿链45 50 肠球菌10 15 中间型链球菌25 葡萄球菌 金葡菌 CNS GNB 7 10 60年代1 7 PVE增多占20 30 IVDA发病多铜绿 沙门 大肠 嗜血杆菌属等真菌 PVE中多见 10 20 念珠菌属 曲霉 2019 40 发病和诱因 风心 先心 二尖瓣脱垂 动脉硬化 冠心心瓣膜修补术 其他心血管手术 操作检查导致菌血症者 龋齿拔除 扁桃腺截除 前列腺切除

15、尿路器械操作 肠道手术等 草绿链 肠球菌属静注毒品 污染注射器 革兰阴性杆菌 葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素 广谱抗生素 细胞毒类 静注毒品 心血管手术 器械操作 PVE 真菌 60y老人及 40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史 肠球菌老年 消化系恶性肿瘤患者 牛型链球菌 2019 41 临床诊断标准 无其他原因可解释的以下症状和体征中两项 发热 体温 38 C 新出现的心脏杂音或杂音发生改变 栓塞性改变 动脉 肺 颅内 结膜等 皮肤异常表现 如淤点 淤斑等 充血性心力衰竭 心脏传导阻滞 并合并有下列情况之一 外科手术或组织病理学发现心脏赘生物 或超声心动图发现赘生物的依据 2019 42

16、 SIE患者手指 上面有小块裂片形出血 出血位于指甲下 呈线性暗红色条纹类似的出血还可见于外伤 2019 43 感染性心内膜炎 治疗原则 治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查 在给予抗菌药物前即应送血培养 获病原菌后进行药敏试验 按药敏试验结果调整抗菌治疗 根据病原选用杀菌剂 应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用 应采用最大治疗剂量 静脉给药 疗程宜充足 一般4 6周 人工瓣膜心内膜炎 真菌性心内膜炎疗程需6 8周或更长 以降低复发率 部分患者尚需配合外科手术治疗 2019 44 感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变草绿色链球菌首选 青G 庆大或丁卡过敏 头孢噻吩 唑啉瓣膜修补术后心内膜炎 PVE 早期 术后 12月 表葡 金葡 G 菌 真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品 沙雷菌 绿脓 金葡 真菌哌拉西林 阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮 阿米卡星等头孢噻吩 头孢唑啉氟康唑 2019 45 链球菌心内膜炎 草绿色链球菌 青G1000万u 2000万u 日分4 6次联合庆大每日3mg kgq12h方案 青G4周青G2周青G4周链2周链2周复发 0