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1、消化性溃疡病的中西医结合治疗 南方医科大学中西医结合基础教研室贾钰华教授主任医师 2019 1 一 概述 消化性溃疡病 Pepticulcer 主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡病 酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素 故称消化性溃疡病 多发于与胃酸接触部位如胃 十二指肠 也可发生于食管下段 胃空肠吻合口周围 约95 以上的消化性溃疡发生在胃或十二指肠 故又称为胃溃疡或十二指肠溃疡 两者发病率约为1 3 男女之比为3 4 1 年龄以20 50岁者多见 约占70 2019 2 胃溃疡和十二指肠溃疡在发病情况 发病机理 临床表现和治疗方法等方面差异不大 两者的共性 酸性胃液在溃疡形成中的
2、作用 病理解剖改变 基本临床表现 治疗原则和共同有效的药物以及并发症 中医无消化性溃疡病的病名 根据本病的临床表现 类似于中医学的胃痛 胃脘痛 心下痛等症的范畴 2019 3 二 病因 一 西医病因胃酸学说 胃酸分泌过多 感染学说 幽门螺杆菌等感染 屏障功能失调学说 胃粘膜屏障功能失调 保护作用减弱 胆汁返流学说 幽门功能紊乱 肾上腺皮质应激学说 免疫学说 胃液IgG IgA 其他观点 如胃肠肽的作用 遗传因素 药物因素 环境因素和精神因素 2019 4 二 中医病因 1 情志所伤 忧思恼怒 情志不畅 肝失疏泄 肝胃不和 土虚木横 气滞血瘀 2 饮食所伤 饮食不节 劳倦内伤 脾失健运 脾胃虚弱
3、 气血失调 3 脾胃虚弱 素体脾胃虚弱 先天禀赋不足 胃病经久不愈 反复发作 耗伤脾胃 劳倦内伤 耗伤脾气 用药不当 损伤脾胃 2019 5 三 病机转归 虚从寒化 则转为脾胃虚寒 虚从热化 则转为肝胃阴虚 虚热内生 而为脾胃虚热 日久导致脉络瘀阻 从而兼见血瘀 由于脾失健运 痰湿内生 或食滞于胃 因此可兼见夹痰湿 或夹食滞之候 病理特点 寒热错杂 虚实夹杂 2019 6 三 诊断 一 临床表现1 症状 2019 7 1 腹部疼痛局限性 缓慢性 规律性 多局限于上腹部 胃溃疡常在剑突下或偏左 十二指肠溃疡多在剑突下偏右 起病多缓慢 病程长达数年或数十年 胃溃疡疼痛多在餐后0 5 2小时发作 经
4、1 2小时胃排空后缓解 规律是 进食 疼痛 缓解 十二脂肠溃疡多空腹时疼痛 餐后3 4小时发作 进食后缓解 规律是 进食 缓解 疼痛 疼痛是周期性发作 与季节有关 秋末冬初最多 春季次之 夏季少见 与饮食 精神 疲劳等亦有关 疼痛性质常为隐痛 灼痛 钝痛 饥饿痛或剧痛 可为碱性药特所缓解 2019 8 2 其他症状胃肠道症状 唾液分泌增多 烧心 反胃 嗳气 恶心 呕吐等 全身症状 神经官能症的表现 失眠等 植物神经失衡症状 缓脉 多汗 2019 9 2 体征 缓解期多无明显体征 发作时仅上腹部有压痛 胃溃疡的压痛 中上腹或偏左处 十二指肠溃疡压痛 上腹偏右处 后壁穿透性溃疡在背部11 12胸椎
5、两旁常有压痛 2019 10 3 并发症 1 大出血为本病最常见的并发症 发生率约占20 25 患者有黑便 呕血 出血前症状加重 出血后上腹部疼痛减轻或消失 为了及早明确诊断 应争取在12 24小时内作急诊纤维镜检查 阳性率可达90 以上 2 穿孔分为急性穿孔 亚急性穿孔 慢性穿孔 急性穿孔表现为突然腹部剧痛 恶心 呕吐 呈板状腹 有明显压痛 反跳痛 可出现休克 膈下见游离气体 2019 11 3 幽门梗阻十二指肠球部或幽门溃疡可引起幽门括约肌痉挛 或因病变附近充血水肿 造成暂时性幽门梗阻 如溃疡形成瘢痕狭窄而产生永久性梗阻 上腹部疼痛 饱胀 进食后加重 并呕吐隔餐或隔夜食物 腹部可见胃型蠕动
6、波 手拍上腹时有水震荡声 2019 12 4 癌变胃溃疡癌变率约2 3 十二指肠溃疡不癌变 中年以上的胃溃疡患者应注意有癌变可能 严格内科治疗4 6周 症状无好转 无并发症而疼痛节律性消失 食欲减退 体重明显减轻 粪便潜血试验持续阳性 并贫血 X线钡餐或胃镜检查不能除外胃溃疡恶变 2019 13 二 实验室及其他特殊检查 1 X线钡剂检查气钡双重造影有较高的诊断价值 直接征象龛影出现 尤以胃溃疡明显 但浅小溃疡或胃底贲门区溃疡则不易发现 间接征象可胃溃疡局部有压痛 激惹 溃疡对侧有痉挛性切迹 慢性病变可引起十二指球部变形 2019 14 2 胃镜检查及活检对诊断溃疡及鉴别良恶性病变有很大价值
7、可见溃疡呈圆形或椭圆形 边缘充血 水肿 底部有白苔 有时可见皱襞向溃疡集中 可按胃镜检查所见分为活动期 A期 愈合期 H期 瘢痕期 S期 并能发现伴随的胃炎及十二指肠球炎 直视下取活组织作病理检查 2019 15 3 幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌 HP 阳性率约为80 HP感染胃炎与消化性溃疡 尤其是十二指肠溃疡治愈后复发关系很大 其检测方法 直接从胃粘膜组织中检查HP 包括细菌培养 组织涂片或切片染色镜检细菌 用尿素酶试验 呼吸试验 胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性 血清学检查抗HP抗体 应用多聚酶链反应 PCR 技术测定HP DNA 2019 16 4 胃液分析正常人基础胃酸量 BAO
8、 2 5mmol h 最大泌酸量 MAO 15 30mmol 胃溃疡患者胃酸可正常或偏低 十二指肠溃疡患者多明显增加 5 大便隐血试验溃疡活动期常为阳性 休息治疗后可阴转 2019 17 四 鉴别诊断 本病应与下列疾病作鉴别 胃癌 胃神经官能症 慢性胃炎 胆囊炎与胆石病 胃泌素瘤等 2019 18 五 治疗 一 西医治疗1 一般疗法生活要有规律 注意劳逸结合 饮食宜吃易消化 少刺激性的食物 禁酸 辣 烟 酒 浓茶等 症状较重者主张1日3 4餐 以清淡流质饮食为宜 2019 19 2 药物治疗 1 制酸药分可溶性和不溶性两类 可溶性有碳酸氢钠 不溶性有碳酸钙 氧化镁 氢氧化铝 三硅酸镁等 碳酸氢
9、钠止痛效果快 长期和大量应用副作用较大 含钙 铋 铝的制剂可致便秘 含镁制剂可致腹泻 常将二种或多种制酸药制成复合剂 如胃舒平 胃得乐 胃疡宁 乌贝散等 常用氢氧化铝凝胶10 15ml 氧化镁0 5 1 0g 三硅酸镁0 5 1 0g 均3次 d 2019 20 2 抗胆碱药常用的有普鲁本辛15 30mg 3次 d 服止宁10 20mg 3次 d 阿托品0 3 0 6mg 3次 d 复方颠茄片1 2 3次 d 哌吡氮平50mg 2 3次 d 连服4周或稍长 哌吡氮平为选择性抗 受体胆碱能药物 抑制胃酸分泌的作用显著 2019 21 3 H2受体拮抗剂甲氰咪胍饭前200mg 3次 d及睡前400
10、mg 或采用400mg 2次 d 4 8周为1个疗程 长期服用可出现男性乳房肿大等副作用 雷尼替丁口服剂量为150mg 2次 d或300mg每晚1次 后一种疗法可有效控制十二指肠溃疡的夜间胃酸分泌 而不致使日间胃酸分泌过度降低而影响食欲 法莫替丁20mg 2次 d 口服 尼札替丁150mg 2次 d 口服 2019 22 4 质子泵抑制剂奥美拉唑 OME 洛赛克 20mg 1次晨服 2 4周1个疗程 OME有抑制壁细胞分泌小管膜H K ATP酶即质子泵的作用 按常规剂量及规定疗程应用 不会影响胃粘膜肠嗜铬样细胞增生 也可选用兰索拉唑 达克普隆 每日15 80mg 疗程一般为4 8周 2019
11、23 5 前列腺素E制剂前列腺素E是近年来用于治疗消化溃疡的一类药物 但效果不及上述药物 该药具有细胞保护作用 能加强胃粘膜的防卫能力 其抗溃疡作用主要是基于对胃酸分泌的抑抑制 前列腺素E1 人工合成剂 米索前列醇 喜克溃 20 g 2次 d 口服 6 三钾双枸橼酸络合铋 TDP 有胶状 冲剂及片剂 胶状称胶态络合铋 冲剂称得乐冲剂 得乐冲剂1包 4次 d 分别于饭前半小时及睡前服用 或胶态络合铋5 10ml 4次 d 2019 24 7 抗幽门螺杆菌治疗有灭滴灵 羟氨苄青霉素 阿莫西林 或四环素等 口服 以胶态次枸橼酸铋 甲硝唑 阿莫西林或四环素三联疗法效果较好 枸橼酸铋雷尼替丁 RBC 含
12、雷尼替丁300mg 胶态次枸橼酸铋240mg 对HP具有制酸杀菌双重作用 剂量为800mg 3次 d 4周后有66 77 的HP感染得到抑制或清除 根除率为25 如再加服一种或二种抗生素 对HP的根除率更高 最佳单用的抗生素是阿莫西林500mg 或克拉霉素250mg 均为3次 d 2019 25 8 其他胃复安吗丁啉西沙比利为胃动力药 适于辅助用药 5 10mg 3次 d 餐前半小时服 2019 26 3 并发证的治疗 1 大量出血 补充血容量 静脉输入葡萄糖盐水 代血浆等 必要时输全血等 急症纤维内镜检查 并行胃镜下止血治疗 局部喷洒1 肾上腺素 5 孟氏液 凝血酶或立止血 或用电凝 激光止
13、血 全身药物止血 生长抑素25 g稀释后静脉滴注 以后每小时注入250 g 治疗24 48小时有止血作用 组织胺H2受体拮抗剂能减少胃酸分泌 有助于止血 溃疡愈合 可选西咪替丁0 8g d 或法莫替丁静滴 也可用奥美拉唑40mg d加入补液中滴注 2019 27 大量出血的手术指征 中老年患者 有高血压动脉硬化 大出血不易止 多次大出血的消化溃疡 持续出血不止 虽经积极治疗未见效者 合并幽门梗阻或穿孔者 2019 28 2 急性穿孔急性穿孔 应禁食 胃肠减压 输液 抗感染 抗休克 止血等处理 无腹膜炎的小穿孔 可采用非手术疗法 饱餐后发生穿孔 常伴有弥漫性腹膜炎 需在6 12小时内施行急诊手术
14、 慢性穿孔 进展较缓慢 穿孔毗邻脏器 可引起粘连和瘘管形成 必须手术治疗 3 幽门梗阻胃肠减压 每晚睡前洗胃 纠正水电解质紊乱 改善全身状况 2019 29 4 外科治疗消化性溃疡当出现下列情况 应手术治疗 急性溃疡穿孔 穿透性溃疡 大量或反复出血 内科治疗无效者 器质性幽门梗阻 胃溃疡癌变不能除外者 顽固性或难治性溃疡 如幽门管溃疡 球后溃疡等 2019 30 二 中医治疗 1 辨证分型治疗 1 寒邪客胃主证胃痛暴作 恶寒喜暖 脘腹得温则痛减 遇寒则痛剧 口不渴 喜热饮 苔薄白 脉弦紧 治则温胃散寒 行气止痛 2019 31 方药良附丸加味 良姜 香附各12g 干姜 吴茱萸 甘草各6g 陈皮
15、 木香 苏叶各10g 临证加减胃痛轻者可用局部温熨 或内服生姜红糖水 痛而脘闷不食 嗳气或呕吐 兼夹积滞者 加枳实 神曲 鸡内金等药 2019 32 2 饮食停滞主证胃脘胀满疼痛拒按 嗳腐吞酸 或呕吐不消化食物 吐食后或矢气后痛减 大便不爽 苔厚腻 脉滑 治则消食导滞 和胃止痛 2019 33 方药保和丸加减 神曲 山楂 茯苓 莱菔子各15g 半夏 陈皮各10g 槟榔 麦芽各12g 临证加减胃脘胀痛较甚者 加香附 枳壳 食积化热 便秘苔黄者 加芒硝 大黄 2019 34 3 肝气犯胃主证胃脘胀闷 攻撑作痛 脘痛连胁 嗳气频繁 善太息 每因情志因素而痛作 大便不畅 舌苔薄白 脉弦 治则疏肝理气
16、和胃止痛 2019 35 方药柴胡疏肝散加减 柴胡 白芍各12g 川芎 香附 郁金 枳壳 青皮各10g 甘草6g 临证加减嗳气频作 加旋复花 沉香 代赭石 腹痛胀满 嗳腐 舌苔厚腻 加三仙 大便秘结 舌苔厚而燥 加大黄 元明粉 2019 36 4 瘀血停滞主证胃脘疼痛如针刺或刀割 痛处固定 拒按 或见吐血 黑便 舌质紫暗或有瘀斑 脉涩 治则活血化瘀 理气止痛 2019 37 方药失笑散合丹参饮加减 蒲黄 五灵脂 砂仁 檀香 元胡 青皮各10g 丹参15g 甘草6g 临证加减出血不止者 加三七粉 白及粉 亦可用大黄粉 温开水冲服 若呕血便黑 四肢不温 舌淡 脉弱无力者 先用独参汤益气固脱 继以黄土汤加减速以温脾摄血 2019 38 5 胃阴亏虚主证胃痛隐隐 烦渴思饮 口燥咽干 食少 大便干 舌红少苔 脉细数 治则养阴益胃 2019 39 方药一贯煎加味 沙参 麦各30g 生地20g 玉竹 枸杞子 白芍各15g 当归12g 川楝子10g 甘草6g 临床加减若胃脘灼痛 嘈杂泛酸者 可加左金丸 纳差者 加陈皮 神曲 麦芽 2019 40 6 脾胃虚寒主证胃痛隐隐 喜温喜按 空腹痛甚 得食痛减
