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1、新生儿换血疗法 广州市妇女儿童医疗中心 换血疗法是指以较大量 常为受血者循环血量2倍 的适合受血者的健康人血液 置换受血者的病理血液 以清除受血者的病理血液成分 迅速恢复正常血液功能的疗法 广州市妇女儿童医疗中心 自20世纪50年代Diamond换血疗法问世以来 换血技术不断改进 由单一脐静脉插管换血 到90年代的外周动静脉同步换血以及近年来的全自动同步换血 操作简便 安全 提高了胆红素的换出率 减少了感染机会 避免血流动力学的波动所致的不良影响 换血目的 去除用利尿 透析或螯合剂无法消除的血液中的毒素 1 异常增高的代谢产物如胆红素 氨 氨基酸等 2 过量或导致中毒的药物 3 细菌与感染毒素
2、 4 威胁生命的水电解质紊乱 广州市妇女儿童医疗中心 换血目的 2 调整血红蛋白水平 1 纠正正常血容量或高血容量的严重贫血 2 降低高浓度血红蛋白水平 广州市妇女儿童医疗中心 换血目的 3 调整抗体 抗原水平 1 移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞 2 移除来自母体的自身免疫抗体 3 换入吞噬细胞和特异性抗体 补体 改善免疫状态 广州市妇女儿童医疗中心 换血目的 4 纠正严重凝血功能障碍 尤其当单一成分输血不能纠正时 广州市妇女儿童医疗中心 换血目的 5 增加氧气的释放和提高抗氧化能力 纠正以胎儿血红蛋白为主的严重低氧血症 增加2 3 二磷酸甘油酯逆转组织缺氧 广州市妇女儿童医疗中心 适应症
3、 1 各种原因所致的高胆红素血症 严重免疫性溶血症 G 6 PD缺乏症 巨大血肿 严重感染 先天性Crigler Najjar综合征等 广州市妇女儿童医疗中心 适应症 先天性Crigler Najjar综合征 先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症 1型 常染色体隐性遗传 酶完全缺乏 肝细胞结合胆红素功能缺陷 常发生的胆红素脑病 Luminal治疗无效 2型 常染色体显性遗传 酶尚有一定活性 正常的5 极少发生的胆红素脑病 Luminal治疗有效 广州市妇女儿童医疗中心 适应症 2 严重贫血 胎 胎 胎 母 胎儿 胎盘间输血 RBC增多症 严重RDS 严重败血症 DIC 药物过量或中毒 能产生毒性产物的
4、代谢缺陷病 高氨血症等 各种经胎盘获得抗体而引起的免疫性疾病 新生儿血小板减少症等 广州市妇女儿童医疗中心 禁忌症 急性心力衰竭患儿慎用 广州市妇女儿童医疗中心 换血指征 1 高胆红素血症 Rh血型不合 红细胞压积 0 45 TBS上升速度 8 6 mol L h者 ABO血型不合 TBS上升速度 17 1 mol L h者 注意稀有血型不合的溶血 各种原因所致TBS水平达到或超过儿科分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准 见表1 广州市妇女儿童医疗中心 光疗失败 指光疗4 6h后 血清TBS仍上升8 6 mol L h 0 5mg dl h 到上述水平 准备换血 广州市妇女儿童医疗中心 换
5、血指征 2 严重败血症尚无严格的指标 可参考表2给予评分 分值 3分者 不必换血 4 7分者 应迅速换血 效果良好 8分者 即使换血亦常死亡 广州市妇女儿童医疗中心 不同系统 分别计算分值后相加 A a Po2 713 FiO2 PaCO2 0 8 Pa02 0 133 A a Po2 肺泡 动脉血氧分压差 kPa FiO2 吸氧浓度Pa02 动脉血氧分压 mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 mmHg 广州市妇女儿童医疗中心 换血指征 3 胎 胎输血的严重贫血出生时Hb80g L 100g L 常用浓缩RBC80mL kg进行换血 既可使Hb升高 又不增加心脏负担 亦可部分换血 4 其他
6、药物过量等尚无明确的换血标准 可根据具体情况选择换血 广州市妇女儿童医疗中心 物品准备 1 辐射加温床 输注泵 体温表 心电 血压 氧饱和度检测仪 复苏器及药品等 2 婴儿约束带 胃管 吸引装置 3 放置动 静脉留置管的全套消毒设备 静脉测压装置 4 动脉 静脉留置针 广州市妇女儿童医疗中心 物品准备 5 换血用器皿滤血器2 3个 20ml注射器20 30个 延长管2条 静脉输液管3条 三通管3个 放置废血容器 6 含6 25u 1ml肝素的生理盐水 100ml含肝素10mg 5 葡萄糖注射液及10 葡萄糖酸钙注射液 每100ml血备2ml 等 7 注射器及采血管若干 广州市妇女儿童医疗中心
7、2020 5 22 20 可编辑 血制品准备 1 血制品选择 1 Rh血型不合时选择原则为Rh系统与母同型 ABO系统与新生儿同型或O型血 在Rh D 溶血病无Rh阴性血时 不得已可用无抗D IgG 的Rh阳性血 2 ABO溶血病用O型红细胞与AB型血浆等份混悬液 或O型血其抗A抗B效价 1 32 也可选用O型或新生儿同型血 广州市妇女儿童医疗中心 血制品准备 1 血制品选择 3 Coomb s试验阴性的高胆红素血症 败血症等用Rh及ABO血型均与婴儿相同全血 4 献血员应经血库筛选 除外G 6 PD缺乏 镰状RBC贫血 同族免疫溶血病时献血员应与母血清及婴儿血作交叉配合 5 去白细胞血 低度
8、放射杀WBC 去WBC滤器 换血 国内的报道尚少 主要担心白细胞下降影响机体防御功能 导致感染 广州市妇女儿童医疗中心 血制品准备 2 确定所需换血量 1 双倍量换血 血型不合所致高胆红素血症 所需血量 2 80ml kg 胆红素的换出率46 48 9 2 单倍量换血 凝血缺陷病 败血症等 在高胆红素血症 胆红素的换出率28 75 3 部分换血 RBC增多症 贫血 静脉血Hct 0 65 Hb 220g L可诊断 换血指征静脉血Hct在0 65 0 70之间 临床有症状者 广州市妇女儿童医疗中心 血制品准备 广州市妇女儿童医疗中心 血制品准备 3 抗凝剂 1 肝素抗凝血 肝素3 4mg 100
9、ml 需按换入血肝素量的1 2用鱼精蛋白中和 肝素血的贮存不能超过24h 2 枸橼酸抗凝血 GS2 45g 100ml 刺激胰岛素分泌 造成反应性低血糖 不超过3d的库血 3 现代输血观点保存血比新鲜血更为安全 有报道CDP或CDPA保存7d可看成新鲜血 能满足换血的需要 对内环境的影响不大 不会引起致命的高血钾 广州市妇女儿童医疗中心 术前准备 1 禁食4h 抽出胃内容物 Luminal10mg kgim 患儿约束四肢 接监护仪 2 如伴窒息 缺氧 酸中毒 心衰 休克 低血糖 低蛋白血症等 须先纠正 3 高胆红素血症 无心力衰竭者换血前1h用白蛋白1g kg静脉慢注 Rh溶血病严重贫血应先以
10、浓缩RBC作部分换血待Hb上升至120g L以上再行双倍量换血 4 冲洗连接管道 抽吸肝素生理盐水 6 25u ml 冲洗并充满管道 由活塞排净气泡 广州市妇女儿童医疗中心 换血方法 1 单管交替抽注法脐静脉或脐动脉插管 因对血流动力学的影响较大 缓慢费时 同一导管中的进 出致死腔增加 效果不及双管同步法 已经淘汰 广州市妇女儿童医疗中心 换血方法 2 双管同步抽注法辟两条血管通路 抽与注同时进行 同步 等量 等时 以桡动脉或颞浅动脉抽血 大隐静脉 腋静脉或股静脉注血血流较畅 由于穿刺针套管较细 软 短 约1 6cm 抽血不及脐动脉顺畅 如固定不牢 有松脱出血的危险 也有学者采用外周静脉 静脉
11、同步换血 以股静脉或颈内静脉抽血 另一外周静脉输血的方式换血 胆红素的换出率约48 82 广州市妇女儿童医疗中心 换血步骤 1 作桡动脉穿刺 连接延长管和两个串联三通管 第一个三通管接肝素盐水的注射器 第二个三通管作为抽出患儿血液用 作周围静脉穿刺 连接三通管 与换入血滤管及注射器相接 另一条周围静脉同时按每100ml供血输入稀释的10 葡萄糖酸钙1 2ml 广州市妇女儿童医疗中心 换血步骤 2 手动法 抽血速度2ml kg min 5ml kg min 每次抽血量 体重 2kg者为20ml 次 1kg 2kg者为10ml 次 1kg者为5ml 次 抽血次数 总换血量 每次抽血量 抽血间隔时间
12、 5min 15min 总换血时间 2h 4h 广州市妇女儿童医疗中心 换血步骤 3 全自动法 排血装置 三通管连接动脉留置针 一端接肝素盐水 6 25u ml 速度30ml h 另一端接延长管排废血 输液泵置于延长管上 排血速度为30ml h加输血速度 开始换血速度100ml h 10min后120ml h 30min后150ml 200ml h 余量30ml时停止排血 换血时间约150min TBS换出率48 41 广州市妇女儿童医疗中心 全自动换血装置 广州市妇女儿童医疗中心 废血瓶 输液泵1 输液泵2 肝素盐水 30ml h 100ml h 30ml h 换血步骤 4 换血前 后作血培
13、养 肝功 血生化 胆红素 血糖 血常规 换血中检测血气 血电解质 5 检测血压 血氧饱和度并记录呼吸 心率 体温 尿量 每次进出血量等各项临床参数 根据血压调节抽注的速度 血压偏高时多抽少注 血压偏低时多注少抽 广州市妇女儿童医疗中心 换血后注意事项 1 监测生命体征 Q1h 共4次 以后改Q2h 共4次 注意心功能情况 2 换血后的4h内Q1 2h测血糖 及时纠正低血糖及暂时性高血糖 3 高胆红素血症换血后给予蓝光治疗 次日复查TBS 当其反跳至342 mol L 20mg dl 以上时 考虑再次换血 预防性抗生素及VitK1应用3天 广州市妇女儿童医疗中心 换血后注意事项 4 有报道换血后
14、贫血47 56 术后3 5d内每隔1 2d验血1次 Hb 100g L时需输与换入血同型浓缩RBC WBC及PLT的降低可望在3 5d恢复 酌情输注PLT 5 监测电解质 常见高钠 低钾 低钙应及时纠正 有报道甲状腺素T4 血清总蛋白和白蛋白降低 广州市妇女儿童医疗中心 换血后注意事项 6 注意穿刺针的脱落及出血 Q2h推注少量肝素生理盐水 以保持管道的通畅 备再次换血之用 7 情况稳定 换血后8h开始喂奶 广州市妇女儿童医疗中心 换血并发症 1 血制品 传播感染如乙型肝炎 CMV感染 HIV 败血症 WBC所致的非溶血性发热反应 HLA同种免疫 输血相关移植物抗宿主病 2 心血管 心率紊乱 心力衰竭 气栓致心跳骤停 3 血生化 低血糖 低钙 低镁 高钾 低钾 高钠 总蛋白与白蛋白下降 WBC下降 T4下降 血浆渗透压增高 广州市妇女儿童医疗中心 换血并发症 4 出血性 血小板减少 出血 5 血管性 栓塞 血栓形成 坏死性小肠结肠炎 6 早产儿IVH 极低体重儿ROP 广州市妇女儿童医疗中心 2020 5 22 39 可编辑
