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1、妊娠期乙型肝炎的筛查 治疗及垂直传播的预防指南解读 暨南大学附属第一医院妇产科 乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒 HBV 是一种嗜肝病毒 主要存在于肝细胞内并损害肝细胞 引起肝细胞炎症 坏死 纤维化 全世界的感染人数超过2 4亿 我国目前乙肝病毒携带率为8 10 全国有1亿人左右携带HBV 其中约1 3有反复肝损害 表现为活动性的乙型肝炎 最终导致肝硬化和肝癌 严重影响了生命健康 传播途径 血液传播 经血液或血制品传播 医源性传播 由医疗过程中各种未经消毒或消毒不彻底的注射器 针头等导致感染 吸毒 共用污染的针头和注射器会导致感染 性接触和密切接触传播 个体在与乙肝患者或病毒携带者进行性接触或生活密
2、切接触时可通过男性的精液 女性的阴道分泌物引起感染 母婴传播 携带乙肝病毒的妇女 通过妊娠和分娩将乙肝病毒传给新生儿 母婴传播 宫内和围产期垂直传播是全球HBV传播的重要组成部分 研究表明 35 50 的HBV携带者是由于围产期接触受感染的血液及其污染物而受到传染 感染者经过了十几年乃至几十年的感染历程 携带或者发生病毒性肝炎 期间他们仍然可以不断向外界排放HBV 是重要的乙肝传染源 阻断受感染孕妇HBV的母婴传播 对减少肝炎疾病的流行非常重要 妊娠期感染HBV的风险及危害 在美国 每年有超过2 5万名出生婴儿有感染的风险 未接受过免疫预防的婴儿暴露于传染源后90 会受到感染 所有的HBV感染
3、者最终有20 死于HBV感染的并发症 包括肝硬化 终末期肝病和肝癌 慢性HBV感染引起的肝炎 肝衰竭 肝硬化可增加母体和围产儿死亡率 也可能导致妊娠期高血压 胎盘早剥 早产和胎儿生长受限等 HBV感染的临床诊断 检测乙型肝炎血清学标志物 乙肝两对半 可判断有无感染或有无免疫力 表面抗原阳性 感染HBV的标志 有传染性 e抗原阳性是病毒复制活跃 传染性强的标志 表面抗体是中和抗体 血清表面抗体水平 10具有保护力 HBV感染的临床诊断 慢性HBV感染是指乙肝表面抗原阳性持续6个月以上 肝功能正常 称为慢性HBV携带 肝功能异常 诊断为慢性乙型肝炎 HBV母婴传播 即表面抗原阳性孕产妇将HBV传给
4、子代 主要发生在分娩过程中和分娩后 而分娩前的宫内感染较少 建议妊娠期间常规进行母体HBsAg检测 筛查HBV感染 1A级 高质量证据 强力推荐 大多数HBV感染患者并不会表现出特殊的症状 建议所有妊娠妇女都应检测HBsAg 筛查HBV感染 研究数据表明 通过产前的HBV感染筛查 过去20年内的围产期HBV传播率显著下降 慢性HBV感染者的孕期管理 妊娠时机 肝功能始终正常的感染者可正常妊娠 肝功能异常者 如果经治疗后恢复正常 停药后6个月以上复查正常可妊娠 抗病毒治疗期间妊娠必须慎重 干扰素能抑制胎儿生长 使用期间必须避孕 核苷 酸 类似物中 阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用
5、 妊娠期间忌用 替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药 孕中晚期使用对胎儿无明显影响 拉米夫定属于C类药 孕妇随访 慢性HBV感染者妊娠后 定期复查肝功能 尤其在妊娠早期和晚期 首次检测肝功能正常者 如无肝炎临床症状 每l 2个月复查1次 如丙氨酸转移酶 ALT 升高但不超过正常值2倍 80U L 或胆红素水平升高 需请相关专业医师会诊 必要时住院治疗 严重时需终止妊娠 对于HBsAg阳性或HBsAg状态不明的母体 无论妊娠期间是否接受抗病毒治疗 建议新生儿出生后12h内接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 1A级 在出生后12h内给予乙肝免疫球蛋白 HBIG 可以建立有效的瞬时被动免疫 但仍有25 的
6、婴儿在持续接触的环境中发生感染 联合使用乙肝疫苗和HBIG可以有效建立婴儿对HBV的免疫力 80 95 能够产生长期免疫性 HBsAg状态不明的母体 新生儿应接受乙肝病毒的主动和被动免疫 最好是在出生后的12h之内给予乙肝疫苗和HBIG HBV母婴传播的预防 乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的措施 诱导人体主动产生表面抗体而发挥作用 接种第1针疫苗后 多数表面抗体仍为阴性或低于检测值下限 接种第2针后1周左右 表面抗体才转为阳性 即开始接种后35 40d对HBV有免疫力 接种第3针可使表面抗体水平明显升高 新生儿全程接种后表面抗体阳转率高达95 l00 保护期可达22年以上 足月新生儿的HB
7、V预防 新生儿按 0 1 6个月 方案接种疫苗 孕妇HBsAg阳性时 新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗 HBIG需要在出生后12h内 理论上越早越好 使用 其有效成分是表面抗体 肌内注射后15 30min即开始发挥作用 保护性抗体至少可以维持42 63d 此时体内已主动产生表面抗体 故无需第2次注射HBIG 2020 5 22 18 可编辑 HBsAg阳性孕妇的新生儿随访 随访的适当时间是注射第3针疫苗后1个月 7月龄 至12月龄 7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强 表面抗体滴度最高 育龄妇女HBV预防 育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性 最好在孕前接种乙型肝炎疫
8、苗 接种期间妊娠 无需特别处理 且可完成全程接种 因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响 HBV感染的孕妇建议在妊娠晚期进行病毒载量测定 病毒载量 10 5 7U mL的孕妇 应考虑对母体进行抗HBV治疗 以降低宫内感染风险 2B级 使用乙肝疫苗和HBIG后可以显著减少HBV的围产期传播 但仍有5 15 的婴儿接受预防后会发生感染 这部分病例可能是由宫内垂直传播而来 研究表明 母体的HBV DNA水平越高 病毒载量越大 新生儿免疫失败率就越大 母体HBV DNA超过10 5 7U mL后预防有效率逐步降低 最近的研究表明 产前HBV DNA 10 5U mL 则免疫成功率接近100 若
9、分娩时母体HBV DNA 10 5U mL则极有可能出现宫内母胎传播 MTCT 和免疫失败 孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素 降低病毒量可减少母婴传播 因此 对于乙肝病毒载量较高的孕妇建议进行抗病毒治疗以降低宫内垂直传播风险 对于需要进行抗病毒治疗的HBV感染孕妇 建议选择替诺福韦作为一线治疗药物 2B级 妊娠晚期使用HBIG对母体的病毒水平降低作用十分明显 但对宫内母胎传播 MTCT 作用甚微 对免疫成功率的影响也与安慰剂组差别不大 故孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用 研究表明 在妊娠24 32周使用拉米夫定 HBV的MTCT发生率减少80 但拉米夫定1年后的耐药发生率
10、高达32 停药后有62 的妇女会发生肝功能异常 在妊娠28 32周使用替诺福韦也可显著降低母体病毒载量 患者均无肝功能异常 且主动被动免疫后 产后36周时检测婴儿的HBsAg和HBV DNA均为阴性 多中心前瞻性试验研究了抗病毒药物在妊娠32周时用于治疗高HBV DNA水平的孕妇 10 7U mL 与未接受抗病毒治疗组 20 相比 拉米夫定组和替诺福韦组垂直传播率均明显降低 分别为0和2 两种药物均不增加胎儿畸形风险 也不会导致婴儿生长指数的差异 替比夫定在妊娠妇女中也有良好的耐受性 且能有效减少垂直传播率 指南建议高病毒载量 10 5 7U mL 的妇女妊娠28 32周时使用替诺福韦 替比夫
11、定或拉米夫定进行抗病毒治疗 新生儿产后12h内使用乙肝疫苗和免疫球蛋白 将宫内感染和新生儿感染风险降到最低 婴儿出生后获得免疫预防 乙肝疫苗和免疫球蛋白 鼓励进行母乳喂养 1C级 研究表明 HBV妇女产下的婴儿接种疫苗和注射免疫球蛋白后 母乳喂养组和奶粉喂养组的感染发生率并没有区别 均在0 5 因此 HBV感染并不是母乳喂养的禁忌证 正规预防后 HBV妇女的新生儿都可以母乳喂养 无需检测乳汁中有无HBV DNA 不建议进行仅以 减少HBV垂直传播 为目的的剖宫产 2C级 围产期HBV感染最常见于分娩时胎儿因接触母体血液及分泌物而受到感染 以 减少围产期HBV的母婴传播 为目的的剖宫产观点 其论
12、据并不充分且质量较差 对于HBV感染的孕妇 不建议进行仅以 减少HBV垂直传播 为目的的剖宫产 进行侵入性产前操作 如羊膜腔穿刺或绒毛活检 的HBV感染孕妇 应告知其若病毒载量 10 7U mL 有可能增加胎儿HBV传播的风险 2C级 新近的研究数据表明 病毒载量较高 10 7U mL 的孕妇 羊膜腔穿刺术后的宫内感染率显著增加 50 vs 4 对于需要进行侵入性产前检查的孕妇 应向其说明在病毒载量较高时存在HBV宫内感染的风险 妊娠期乙型肝炎的其他相关考虑 乙型肝炎病毒也可以通过共用生活用具如餐具 牙刷等以及日常接触等方式进行传播 未受感染且无免疫力的家庭成员应尽早进行主动免疫 孕妇本人除了
13、检查乙型肝炎之外 还应检测甲型肝炎相关抗体 如有需要应接种甲肝疫苗 应警惕肝毒性药物的使用 避免饮酒 大部分孕妇的HBV感染是无症状的 通常是通过产前检查发现 若检测结果为阴性 应在妊娠晚期重复检测 因为妊娠晚期是进行抗病毒治疗的时机 孕妇HBsAg阴性 但新生儿父亲及与新生儿密切接触的家庭成员HBsAg阳性时 增加新生儿感染的风险 新生儿最好注射HBIG HBIG为血制品 最好在产妇分娩前完成知情同意并签名 避免延误使用 HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV 在进行任何有损皮肤的处理前 务必清洗 充分消毒皮肤 并先注射HBIG 再进行其他注射治疗等 总结 妊娠期应常规行母体乙型肝
14、炎表面抗原检查 对HBsAg阳性或HBsAg状态不明的母亲 不论妊娠期是否进行了抗病毒治疗 其新生儿均应在生后12h内使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白 建议HBV感染的孕妇在妊娠晚期检测HBV病毒载量 对HBV感染且病毒载量大于10 5 7U mL的孕妇 须进行抗HBV治疗 接受抗HBV治疗的孕妇 建议替诺福韦作为一线药物 婴儿出生后获得了乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白的免疫预防 就应当鼓励HBV感染的母亲进行母乳喂养 对于HBV感染的孕妇 行介入性产前诊断前 应向孕妇说明 如病毒载量大于10 7U mL 行介入性产前诊断可能增加母胎间HBV传播的风险 不进行以 减少HBV母婴传播 作为唯一指征的剖宫产 2020 5 22 35 可编辑
