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1、体液电解质和酸碱失衡急诊处理 赣州市人民医院急危重症医学部 体液和电解质的处理顺序 体液容量PH值钾 钙 镁钠 氯 体液容量改变 容量不足 病史 呕吐 腹泻 出汗 工作环境以及意识状态和尿量 表情淡漠或昏迷 提示预后不良体征 皮肤弹性 心率和血压 儿童要观察囟门 眼泪多少和尿布情况血浆和尿液渗透压最可靠 容量过多 见于肾脏 心血管和肝脏病患者临床表现 水肿 中心及外周 颈静脉充盈和泵衰竭血压可以升高也可以降低 液体选用原则 容量复苏最好选用等渗生理盐水 不能使用低渗液 5 G S 外科或创伤病人可使用林格液只有生理盐水可与血液制品混合使用肝衰竭或全胃肠外营养常使用高浓度葡萄糖溶液 电解质平衡失
2、常 处理原则 临床与实验室不符时要重新测定低血糖和高血钾要紧急纠正 其他失衡可逐步纠正处理电解质失常时要计算血浆渗透压渗透压 mosml L 2 Na Glu mmol Bun mmol 低钠血症 临床特征 定义 血清钠 135mmol L血清钠 120mmol L时可以出现出现临床症状 腹痛 头痛 易激惹幻觉 痛性痉挛 恍惚 淡漠和抽搐血清钠 113mmol L时可出现癫痫发作 鉴别诊断 真性低钠血症 血浆渗透压降低 常见于 创伤 脓毒症 心力衰竭 肝硬化或肾衰竭引起的稀释性低钠血症假性低钠血症 血浆渗透压正常 见于高脂血症 高蛋白血症和高糖血症 低钠血症的常见原因 1 低钠血症的常见原因
3、2 低钠血症的常见原因 3 低钠血症的处理 生理盐水补充血容量血流动力学稳定者要限制入量500 1500ml 日对重症病人 伴有中枢神经系统症状者 3 盐水25 100ml h 同时用速尿20 40mg缺钠量 体重 Kg 30 140 测定值 慢性缺钠者补钠速度每小时应 0 5mmol L 高钠血症 血清钠 150mol L 高钠的原因 水亏 饮水减少 常见于中枢障碍 意识不清 不能饮水 水钠丢失 但以水为主 呕吐 腹泻 出汗 发热 透析 药物 烧伤 尿崩 钠多 输高张盐应用碳酸氢钠潴钠性肾病 常见于灌注不足 高钠和渗透压升高的临床表现 高钠血症的处理 灌注不良者用生理盐水纠正容量不足尿量达到
4、0 5ml Kg h补充0 45 盐水血钠浓度降低速度一般 20 25mmol L d补充足量生理盐水后仍无尿 则立即换用0 5 盐水 并使用利尿剂血钠浓度 180mmol L者 用高糖低钠透析液进行腹膜透析 高钾血症 高钾血症 正常人每日摄取钾40 100mmol 24h 每日排钾40 90mmol 24h高钾血症 Hyperkalemia 是指血清钾浓度升高大于5 5mmol L血钾升高基本上表明机体钾总量的增多但钾的总量也可以正常或缺乏 高钾病因 排钾减少 肾功能不全 主要原因 转移性高钾 肝硬化上消化道出血 重度溶血反应 大量输入库存血 腹部外伤 挤压综合征 急性心肌梗死 酸中毒 糖尿
5、病的高分解状态浓缩性高钾 重度失水 失血性休克医源性高钾 低钾血症补钾过多 心功能不全服用ACEI和安体舒通 临床表现 肌肉无力或麻痹 感觉异常和疲乏恶心 呕吐 腹胀 腹泻和间歇性腹部绞痛腱反射减弱 完全性神经肌肉麻痹心动过缓直至心律不齐和心脏停搏 血钾浓度与临床症状的关系 心电图表现 心电图诊断高钾与血清测定的血钾升高总的符合率为60 左右血钾浓度为5 5 6 5mmol L 心电图出现高钾表现为40 血钾浓度为6 5 7 5mmol L 心电图出现高钾表现为75 血钾浓度为7 5 10 mmol L 心电图出现高钾表现为100 肾脏排钾功能障碍引起高血钾 心电图和血清学诊断一致性较高细胞膜
6、损伤 破裂 引起大量K 外移致胞外高钾 实际上体内总钾含量并无增加 甚至因细胞内K 沉积障碍 可造成心肌细胞内缺钾 故心电图表现可为阴性 有人认为此种情况亦可称作 假性高血钾 血钾超过5 5mmol L时 T波高尖对称 QT间期缩短 形成 帐篷样 T波 以 导 导和胸前导联明显血钾超过6 5mmol L时 QRS波群增宽和QT间期延长血钾超过7 0mmol L时 P波振幅降低 P波增宽 QRS波时限和PR间期延长 ST段下移血钾超过8 5mmol L时 P波消失 形成窦室节律血钾超过10 0mmol L时 宽大的QRS波群与T波融合形成正弦曲线 心脏停搏或心室颤动 女性 42岁 慢性肾功能衰竭
7、上图 血钾6 5mmol L ECG示V2 V4 V5导联T波高尖 陡狭对称呈帐篷状下图 血液透析后 血钾5 1mmol L ECG正常 QRS波群增宽 呈类左束支阻滞V1 V5T波高尖 I II aVF及V5 V6ST段下移PR间期稍延长符合高钾改变 II III aVF导联的QRS波呈QS型 胸前导联递增不良 酷似下壁心急梗塞T波高尖 I度房室阻滞 肢导低电压血钾8 5mmol L 为高钾ECG表现 与前图为同一患者透析后异常Q波消失 胸前导联R波递增正常高尖T波呈非特异性ST T改变PR间期正常血钾3 5mmol L 临床诊断为急性肾功能衰竭伴高钾血症各导联QRS波明显增宽 0 12s
8、V1 V3导联ST段明显抬高 T波I aVL V3 V6高尖呈帐篷样 P波消失 QRS波增宽 S波加深 T波高尖 室率缓慢考虑为窦室传导 其后有心脏停搏 P波消失 QRS波增宽 T波高尖 QRS不像左 右束支阻滞血钾7 2mmol L 考虑为窦室传导 窦室传导 窦室传导是一种临床较少见的心律失常 但绝大多数都是由严重高钾血症引起 通常被视为特征性改变从理论上而言 血清钾离子浓度升高对心肌电活动的抑制作用应该是弥漫性的 但事实上各部位心肌对高血钾的反应程度不同心房肌的电活动对高血钾特别敏感 是形成 窦室传导 现象的基础 当血清钾离子浓度增高达到一定程度时 在窦房结 结间束与房室结尚未受到抑制之前
9、心房肌首先受到抑制 使之电活动消失 心房静止 窦房结发出的冲动不能激动心房 但冲动仍可以循三条结间束传至房室交界处 从而激动心室 称为窦室传导窦室传导实际上是窦房结至交界区传导 在心电图上表现为P波消失 形成 交界性心律 有些作者也将其称之为弥漫性完全性心房肌阻滞 diffusecompleteatrialmuscularblock 文献报道形成窦室传导的患者血钾浓度平均为 8 596 0 657 mmol L对具有可能引起高血钾症病因或诱因的患者 心电图出现交界性心律应考虑存在窦室传导和高钾血症应及时按高钾血症进行处理 同时行实验室检查以提供高血钾的直接依据 典型病例 患者男 28岁 尿毒症
10、多年 因四肢瘫痪来就诊3份心电图为不同血钾测定值时所记录 血钾浓度为6 0mmol LPII直立 窦性频率86次 min 各导联P波振幅明显减小 时间延长 约0 14 0 16s P R间期0 20s QRS时间0 12s QRS波的图形为不定型室内传导阻滞直立的T波异常地高尖 QT间期为0 46s 心电图诊断 窦性心律 房内传导阻滞 一度房室传导阻滞 AVB 合并不定型室内阻滞 符合高血钾的ECG改变 血钾8 17mmol LP波消失 此解释有两种 窦房结全部抑制 起搏点位于房室交接区 为交界区心律 窦 室传导QRS频率为79次 min QRS时限达0 24sT aVF V3 V4 V5更尖
11、耸 T 出现切迹 心电图诊断 窦性心律 窦 室传导 不定型室内阻滞 阻滞程度较图1加重 符合高血钾的ECG改变 血钾为10 5mmol LQRS宽大畸形 约为0 28 0 30s 心室率减慢 不规则 频率27 47次 minT波与QRS直接相连 ST段消失ECG诊断 窦性静止 心室自主性心律 仍不能排除窦 室传导 符合高血钾的心电图改变 高钾血症治疗 停止补钾静脉补钙拮抗高钾对心脏的毒性碳酸氢钠葡萄糖加胰岛素钠钾交换树脂血液透析治疗 2020 5 21 47 可编辑 低钾血症 低钾血症 hypokalemia 是指血清钾浓度降低 3 5mmol L血清钾降低的程度可不与钾缺乏相平行甚至血钾可以
12、正常或升高 低钾病因 缺钾性低钾血症 长期进食或厌食 大量呕吐腹泻 胃肠引流或透析 大量排钾利尿 以及经肾失钾转移性低血钾 碱中毒 PH值每升高0 1 血钾约下降0 7mmol L 大量使用高糖 家族性低钾周期性瘫痪 反复输注冷存洗涤过的红细胞以及人为低温稀释性低钾 失水的患者过多补液不补钾 心电图表现 T波减低和倒置U波出现 变大 以V2 V3导联明显 容易误判QT间期延长 实际测量的是QU间期 ST段压低P波突出和PR间期延长各种房性和室性心律失常以及室速或室颤 正常 T波减低 u波出现 ST段压低 PR间期延长和P波明显 血钾2 1mmol LV1 V6导联U波明显T波较高 血钾2 6m
13、mol LU波明显与T波融合ST段正常 与前图为同一患者 补钾后心电图恢复正常 补钾原则 见尿补钾尽量口服补钾静脉补钾速度每小时不大于20 40mmol L补钾的浓度以含钾20 40mmol L或氯化钾1 5 3 0g L为宜 外周静脉 高钙血症 Ca2 2 7mmol L 影响血钙浓度的因素 甲状旁腺功能亢进 血钙 血磷 降钙素和VitD降低血钙H 浓度降低可使Ca2 浓度降低 PH每升高0 1 Ca2 降低3 8 多数高钙血症由甲状旁腺功能亢进或恶性肿瘤所致 约1 3合并低钾血症 临床表现 血钙浓度 3mmol L时即可出现临床症状和体征常见者有 肾结石 骨质破坏 精神不适昏睡无力 疲乏和
14、恍惚 及腹部不适如腹痛 便秘多尿而烦渴EKG可表现为ST段压低 T波增宽 Q T延长和传导阻滞血钙 5mmol L可引起心脏骤停 常见疾病为 甲旁亢及甲亢 Addison氏病 多发性骨髓瘤肉瘤 癌 急诊处理 血钙 3mmol L 并且有症状1 用生理盐水5 10L纠正脱水 最好在血流动力学检测下进行2 利尿 速尿40mg静推注意 1 不能在容量不足时使用 2 不能使用噻嗪类利尿剂 其可加重高钙血症 3 同时纠正可能合并的低钾 低镁血症3 如不见效 可使用降钙素 氢化可的松4 必要时血液透析 低钙血症 Ca2 2 0mmol L 临床表现 Ca2 1 5mmol L 即可出现低钙血症的症状和体征
15、 常见有感觉异常 深部腱反射亢进 痉挛 无力 恍惚和惊厥可出现Trousseau征 方法 将血压计袖带充气至收缩压以上3分钟 如出现手部痉挛 即为阳性 注意 难治性心力衰竭病人可能存在低钙血症 严重碱中毒病人可能存在总体钙正常的低钙血症 诊断及鉴别诊断 低钙血症常见于休克 脓毒败血症 肾衰竭 胰腺炎 药物 西咪替丁 甲状旁腺功能减退 磷酸盐负荷增加 VitD缺乏 脂肪栓塞 低镁血症 破伤风 心电图QT间期延长 急诊处理 无症状者口服葡萄糖酸钙1 4gm 日 可联合应用VitD有症状者给予10 葡萄糖酸钙或氯化钙10ml 10分钟内推注注意 牛奶含钙量低 不适宜补钙 低镁血症 临床表现 血清镁
16、0 75mmol L镁 钾和磷酸盐在细胞内外同时转移 低镁血症病人可表现中枢神经系统异常如 抑郁 眩晕 共济失调 惊厥 深部腱反射亢进 手足抽搐 心血管功能异常 心律失常 QT和PR间期延长 和地高辛中毒症状加重 此外 可出现贫血 低血压 低体温和吞咽困难 诊断和鉴别诊断 实验室测定值不能反映总体镁缺乏 因此诊断低镁血症不能只根据血镁浓度 出现中枢神经系统症状即应怀疑诊断低镁血症最常见原因是酒精中毒 其次为营养不良 肝硬化或消化道丢失低镁血症也可以以难治性低钾血症表现形式 急诊治疗和处理 首先纠正容量不足和低钾血症 低钙血症和低磷酸盐血症震颤性谵妄期间 第1h给予2g硫酸镁 随后在头24h内给予6g 每15min检查深部腱反射血镁 3 5mmol L 深部腱反射消失 此时应停止输注含镁溶液 高镁血症 临床表现 血清镁 1 25mmol L通常逐渐出现高镁血症的症状和体征 3 5mmol L深部腱反射消失 4mmol L出现肌无力 5mmol L可有低血压 8mmol L出现呼吸麻痹 诊断和鉴别诊断 高镁病人很罕见 常见原因是肾衰竭病人同时应用含镁药物 抑酸药 或含锂药物 根据血清镁浓度
