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1、高血压 Hypertension 心血管内科孟立军 1 掌握高血压判断标准 原发性高血压 高血压病 的临床表现 诊断 鉴别诊断及治疗原则2 熟悉较常见的继发性高血压 降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药3 了解原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型 高血压急症的治疗 讲授目的和要求 问题 高血压是常见病多发病 正常血压 高血压标准什么因素导致高血压高血压的危害对于高血压患者如何评估 评估哪些方面抗高血压药物分类 如何使用常见的继发性高血压 一定义 以动脉血压升高 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征 简称高
2、血压原发性高血压和继发性高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一 血压水平的定义和分类 mmHg 类别收缩压舒张压正常血压 120和 80正常高值120 13980 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140和 90 说明1 人群中血压水平呈连续性正态分布 正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的 2 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别作为标准 3
3、 上述高血压的诊断非同日三次重复血压测定所得的平均值为依据 4 以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人 18岁 对于少年儿童 目前尚无公认的高血压诊断标准 二流行病学 高血压流行的一般规律我国人群高血压患病率变化趋势高血压知晓率 治疗率和控制率心脑血管病成为中国人首位死因 高血压是第一危险因素 不同地区 种族及年龄高血压发病率不同 我国高血压患病率目前接近18 8 西方国家15 20 城市 农村 北方 南方青春期男性略高于女性中年后女性稍高于男性 11 88 7 73 5 11 高血压患病率 1979年 1959年 1991年 121086420 我国高血压流行和治疗现状1998年结果三高三
4、低 140 90 发病率高知晓率低30 2 死亡率高治疗率低24 7 致残率高有效控制率低6 1 1 遗传因素高血压具有明显的家族聚集性 60 高血压患者有高血压家族史 2 环境因素饮食与钠盐摄入量显著正相关 钾摄入量呈负相关 饮酒量与血压线性相关 精神应急吸烟3 其他因素体重体重增加是血压身高的重要危险因素药物服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关睡眠呼吸暂停低通气综合症 SAHS 有中枢性和阻塞性之分 SAHS50 有高血压 病因为多因素 尤其是遗传和环境因素交互作用的结果 神经机制肾脏机制激素机制 RAAS激活 血管机制胰岛素抵抗 insulinresistance IR 1
5、 神经机制 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强导致血压升高2 肾性机制 各种原因引起的肾性水 钠潴留 增加心排血量 外周血管阻力升高3 激素机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素 激活从肝脏产生的血管紧张素原 AGT 血管紧张素 肺循环转换酶ACE 生成血管紧张素II 血管紧张素II为RAAS系统的主要效应物质 作用于血管紧张素II受体 AT1受体 使小动脉平滑肌收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌增加4 血管机制 大动脉和小动脉结构和功能的变化在高血压发病中发挥重要作用5 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 IR 是
6、指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量 表示机体组织对胰岛素处理葡糖糖的能力减退 50 的原发性高血压存在IR 在肥胖 血甘油三酯升高 高血压及糖耐量减退同时并存的四联症患者最为明显 四发病机制 肾素 血管紧张素系统 renin angiotensinsystem RAS 或肾素 血管紧张素 醛固酮系统 renin angiotensin aldosteronesystem RAAS 是人体内重要的体液调节系统 RAS既存在于循环系统中 也存在于血管壁 心脏 中枢 肾脏和肾上腺等组织中 共同参与对靶器官的调节 在正常情况下 它对心血管系统的正常发育 心血管功能稳态 电解质和体液平
7、衡的维持 以及血压的调节均有重要作用 平均动脉血压 心排血量 总外周阻力 心排血量 CO 与体液量 心率加快及心肌收缩有关总外周阻力 PR 与血管顺应性降低 阻力小动脉结构改变有关 与血管的舒缩状态有关1 年轻人 主要改变为心输出量增加和主动脉硬化 体现交感神经的过度激活2 中年人 表现为舒张压增高 伴或不伴有收缩压升高 周围血管阻力增加而心输出量并不增加3 老年人 单纯收缩期高血压是最常见类型 流行性病学显示人群收缩压随年龄增长而增高 而舒张压增长至55岁后逐渐下降 单纯收缩期高血压是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一 交感神经活动增强 小动脉收缩 RAS激活 血压升高 肾素 血管紧张素系统
8、RAS Ang 血管紧张素原 Ang 小动脉平滑肌收缩 醛固酮分泌增加 交感神经兴奋 血压增高 五病理 小动脉张力增加小动脉玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化管腔狭窄靶器官损伤 高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展 主要累及中 大动脉 目前认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害 心脏 左心室肥厚和扩大 冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑 脑血管缺血和变性 易形成微动脉瘤 发生脑出血 脑动脉粥样硬化 发生脑血栓形成 脑小动脉闭塞性病变 引起腔隙性脑梗塞肾脏 肾小球纤维化 萎缩 以及肾动脉硬化视网膜 视网膜小动脉痉挛 硬化 心 脑 肾 血管 TCDCT MRI 尿常规 BUN Cr 尿
9、蛋白 GFR 血脂 血糖 血管造影 眼睛 靶器官受累 病理 晚期 直接 间接 心脏 冠状动脉粥样硬化性心脏病 左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心肌梗塞 肥厚心脏的横断面 颅内出血 脑梗塞 六临床表现 症状 大多起病缓慢 渐进 一般缺乏特异性临床表现头晕 头痛 疲劳 心悸等 不一定与血压水平有关可出现视力模糊 鼻出血等较重症状约1 5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音 二 并发症的表现 心 左心室肥厚 扩大 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭及猝死 脑 脑出血 短暂性脑缺血发作 TIA 及脑
10、动脉血栓形成 血压极度升高可发生高血压脑病 肾 肾硬化和肾动脉粥样硬化 表现为蛋白尿 肾功能损害 血管 主动脉夹层 破裂可致命 八实验室检查 常规检查尿常规 血糖 血电解质 血胆固醇和甘油三酯 低密度脂蛋白和高密度脂蛋白 肾功能 血尿酸 尿微量白蛋白和心电图眼底检查 超声心动图 特殊检查24小时动态血压检测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 高血压的诊断 诊断 安静休息坐位时上臂化肱动脉部位血压 一般需非同日测量三次血压值收缩压均 140mmHg和舒张压 90mmHg可诊断为高血压 正在使用降压药物 血压虽然正常 也诊断为高血压 目前使用以下三种方
11、法评价血压水平 诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准2 自我测量血压诊所血压的重要补充3 动态血压监测敏感 客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害 预后关系密切 动态血压 正常值可参照以下正常上限标准正常参考值 24h 130 80mmHg白昼 135 85mmHg夜间 125 75mmHg夜间 白昼10 20 双峰6 10 4 8 一谷 夜间血压均值比白昼降低10 20 dippertype 杓型 如降低不及10 可认为血压昼夜节律消失 非杓型 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压下降 10 20 10 20 评估高血压预后 血压水平心血
12、管危险因素危险分层靶器官损害程度 高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害 左心室肥厚 ECG或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 106 177 mol L 超声或X线证实有动脉粥样硬化 视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 重度高血压性视网膜病变 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险降压治疗绝对效益危险性 10年内心血管事件 每治疗1000病人年预防心血管事件数 分层10 5mmHg20
13、 10mmHg低危30 10 17 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 十鉴别诊断 治疗的意义 SBP下降10 20mmHg或DBP下降5 6mmHg 3 5年内减少脑卒中38 冠心病事件16 心力衰竭50 心脑血管病死亡率20 十一治疗 改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动 资料可以编辑修改使用资料来源网络 如有侵权联系删除 不负法律责任谢谢感谢您的观看和下载资料仅供参考 实际情况实际分析 降压药治疗对象
14、高血压2级及以上高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 血压控制目标值 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 高血压治疗原则 规范化 指南 规范 循证医学个体化 年龄 并发症 药物的耐受性药物选择小剂量 长效 联合用药 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂常用的有五大类钙通道阻滞剂ACEI血管紧张
15、素 受体阻滞剂除上述5大类之外 还有一些药物 交感神经抑制剂如利血平 直接血管扩张剂如肼屈嗪 受体拮抗剂如特拉唑嗪 1 利尿剂 包括噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类适用于轻 中度高血压能增强其他降压药物的疗效噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂 血糖和血尿酸代谢 因此推荐小剂量 痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾 不宜与ACEI合用 肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时 常用利尿剂 氢氯噻嗪12 5mg1 2 dpo吲达帕胺1 25 2 5mgqdpo呋噻米20 40mg1 2 dpo 2 受体阻滞剂 三大类 选择性 非选择性 兼 受体拮抗作用机制 抑制中枢和外周RAAS 阻
16、滞交感神经突触前膜 减少神经递质释放 抑制肾素释放 抑制中枢RAAS 抑制心肌收缩力和减慢心率 降低血压 作用特点 起效较迅速作用强力适应症 适用于各种程度高血压 尤其是心率较快的中青年或合并心绞痛和慢性心衰者 老年人疗效稍差 不良反应及注意事项 心动过缓 乏力 四肢发冷 抑郁撤药综合征增加胰岛素抵抗 掩盖低血糖症状急性心衰 病窦 房室传导阻滞禁用增加呼吸道阻力 美托洛尔25 50mgbidpo阿替洛尔50 100mgqdpo比索洛尔5 10mgqdpo卡维地洛12 5 25mg1 2 dpo 3 钙通道阻滞剂 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快 作用强 剂量与疗效呈正相关 疗效个体差异较小 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用开始治疗阶段可反射性交感活性增强 尤其是短效制剂 可引起心率增快 面色潮红 头痛 下肢水肿非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 维拉帕米40 80mg2 3 d地尔硫卓30mgtidpo硝苯地平5 10mgtidpo硝苯地平控释剂30 60mgqdpo非洛地平缓释剂5 10mgqdpo拉
