小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS指南专家共识解读课件PPT

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1、 2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读 概述 ARDS是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损 产生间质性水肿及肺泡水肿 并在肺泡表面形成透明膜 进展为肺纤维化 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿 与心源性肺水肿有本质的区别 产生一系列临床症状 如呼吸急促 呼吸窘迫 顽固性低氧血症 进行性低氧血症等 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡 毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成 但在临床上无法做到这点 ARDS介绍 AECC ARDS有关质疑 急性发病的呼吸衰竭 时限 ALI的标准可能使临床医师理解错误 回顾性分析病人 结合尸解有弥漫性肺泡损伤 按照标准 其敏感性为75 特异

2、性为84 按照严格标准每日观察 双肺侵润病变 其敏感性为84 特异性为51 ARDS有待完善 AECC ARDS有关质疑 氧合指数 PaO2 FiO2 可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP 胸片 阅片者 临床医师 放射医师 对浸润性病变的理解可能不一致 PAWP典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的液体复苏而使PAWP增加 2012年柏林关于ARDS的定义 诊断标准 对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充 会议是由欧洲危重病医学学会发起 并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可 文章发表 IntensiveCareMed 2012 38 1573 1582 柏林A

3、RDS诊断标准制定原则 柏林ARDS的概念 ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤 特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少 这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低 并伴有一系列生理机能的紊乱 包括 混合肺静脉血增多 生理死腔增多 呼吸系统顺应性下降 形态学最明显的特征是在急性期肺水肿 炎性变化 肺透明膜形成和肺泡出血 例如 弥漫性肺泡损害 引起ARDS的危险因素 柏林ARDS的诊断标准 a胸片或CTb如海拔高高超过1千米要做校正PaO2 FiO2 大气压 760 c轻型病人可考虑无创通气 有研究认为SpO2 FIO2比值为253及212时分别相当

4、于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 氧合指数OI在5 3时相当于急性肺损伤 而在8 1时相当于急性呼吸窘迫综合征 氧饱和度指数为6 5时相当于急性肺损伤 7 8时相当于急性呼吸窘迫综合征 不抽血能否诊断ARDS SimonErickson etal PCCM 2007 儿科ARDS标准的应用与修正 儿科ARDS诊断标准目前一直在沿用AECCARDS标准 事实上 从1994年美国AECCARDS标准开始 ARDS诊断已经考虑到了儿科因素 但儿科确有自己的特征 美国小儿ALI及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿ALI ARDS的临床多中心研究 他们对AECCALI ARDS诊断标准

5、作了修订并应用于临床研究 该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱和度 SpO2 与FiO2比值 SpO2 FiO2 来替代pa O2 FiO2 儿科ARDS标准的应用与修正 具体如下 1 低氧血症急性起病 2 胸片示两肺浸润影 3 无充血性心力衰竭证据 4 持续低氧血症 ALI pa O2 FiO2300mmHg 或当SpO2低于98 时 SpO2 FiO2315mmHg ARDS pa O2 FiO2200mmHg 或当SpO2低于98 时 SpO2 FiO2235mmHg 儿科ARDS标准的应用与修正 Thomas等通过对255例肺部疾病患儿进行研究 应用公式 氧合指数 OI FiO2 平

6、均呼吸道压 100 pa O2 提出氧饱和度指数 OSI FiO2 平均呼吸道压 100 SpO2 并应用AECCARDS标准作参照 研究发现 1 当SpO2 FiO2 253时 可作为ALI的氧合诊断标准 212时 可作为ARDS的氧合诊断标准 2 当氧合指数 OI 5 3时 可作为ALI的氧合诊断标准 8 1时 可作为ARDS的氧合诊断标准 当氧饱和度指数 OSI 6 1时 可作为ALI的氧合诊断标准 7 8时 可作为ARDS的氧合诊断标准 柏林会议与AECC会议一样仍未考虑到小儿ARDS的特殊性 当应用于小儿ARDS的诊断时 存在一些局限性 一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧

7、合的情况 由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用 儿童动脉血气的测量越来越少 因此小儿ARDS的发生率可能会被低估 第二个问题仍然是P F比值问题 除了需要采集动脉血气测定氧分压以外 该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响 虽然柏林定义将PEEP限制在5cmH2O以上 其他呼吸机操作和围绕PEEP管理的治疗模式也可以改变P F的比例 因此 不同治疗方式的差异可能影响ARDS的诊断 特别是在PICU 呼吸机管理的差异更大 此外 无论是AECC或柏林定义 都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素 病因 病理生理和预后方面的差异 小儿ALI共识会议 PALICC 相关人士组织发起了小儿ALI共识会议 PA

8、LICC 本次会议的目标是 1 建立小儿急性呼吸窘迫综合征 pARDS 定义 分类 特别是高危因素 病因以及病理生理方面的特殊性 2 为pARDS的支持治疗提供建议 3 明确pARDS今后的研究重点 包括定义近期和远期预后 小儿ALI共识会议 PALICC PALICC专家包括8个国家的27名专家 分别来自21个学术组织 PALICC举行了三次会议 确定了会议的九个子主题 由于pARDS数据有限 可用证据的水平低 以及pARDS临床实践的异质性 改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法 并采用投票方式对建议进行表决 通过RAND UCLA评分 分值范围从1到9 来进行判断 当所有专家的评分均不

9、小于7分时 这项建议为 强烈推荐 当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时 这项建议为 一般推荐 对于那些 一般推荐 的建议 则根据专家的建议进行修改 修改后的建议被再次分发 进行下一轮电子评分 经过第二次电子评分 一些改写后的建议获得了 强烈推荐 对于第二轮后 仍为 一般推荐 的建议 计算出每个 一般推荐 建议中 评分不小于7分的专家的人数 如果利用这种计算方法 那么 强烈推荐 就相当于95 以上的专家同意率 1定义 诊断 1 1年龄 pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童 然而 pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因 例如早产儿相关性肺病 围生期肺损伤

10、 例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症 或其他先天异常 例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良 强烈推荐 1 2pARDS发病时间和诱因 导致pARDS明确病因引起的低氧血症症状和X线改变的时间必须在7d以内 强烈推荐 1 3左心功能不全患儿pARDS的定义 左心功能不全的患儿 在满足所有其他pARDS标准的情况下 如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时 可以诊断pARDS 强烈推荐 1 4影像学检查 胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影 是诊断pARDS的必要条件 强烈推荐 1 5监测氧合的方法 低氧血症的确定 对于进行有创通气

11、治疗的患者 推荐氧合指数 OI FiO2 平均气道压 Paw 100 PaO2 作为肺疾病严重程度的主要指标 优于P F的比值 对于接受有创机械辅助通气的患者 当OI指数无法获得时 应用血氧饱和度指数 OSI FiO2 Paw 100 SpO2 评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层 对于接受无创面罩通气 CPAP或者BiPAP模式 且CPAP不小于5cmH2O的患者 P F比值应该用于诊断pARDS 对于接受无创面罩通气 CPAP或者BiPAP模式 且CPAP不小于5cmH2O的患者 当P F比值无法获取时 氧饱和度 FiO2可以作为pARDS的诊断指标 强烈推荐 此次pARD

12、S共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P F比值来评价低氧血症并对ARDS分级 这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响 此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义 对ARDS的高危患儿也给予了界定 表2 便于早期发现及时干预 1 6慢性心肺疾病患儿pARDS的定义 对于存在慢性肺部疾病接受吸氧 无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者 如果出现符合pARDS标准的急性表现 急性起病 损害病因明确 影像学表现为新发的肺实质改变 氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准 则可以考虑存在pARDS 对于紫绀型先天性心脏疾病患者

13、如果出现符合pARDS标准 氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释 则可以考虑存在pARDS 接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童 若急性发作时满足pARDS标准 不应依据OI或OSI进行风险分层 未来的研究应明确 慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行pARDS的风险分层 强烈推荐 无论是AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断ARDS作出定义 新的pARDS共识对这些特殊情况给予了定义 是一个显著变化 2通气支持 2 1常频通气模式目前尚无关于常频机械通气模式 控制或辅助模式 对pARDS预后影响的研究报道 因此 关于pARDS患儿的通气模式 尚无推荐建

14、议 强烈推荐 2通气支持 2 2潮气量 平台压力的限制2 2 1对于任何机械通气的患儿 在控制通气模式下 应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量 以患儿的年龄或者体重为依据 5 8ml 预计公斤体重 控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下 一般推荐 2 2 2根据疾病的严重程度 患者潮气量的设置应该个体化 呼吸系统顺应性差的患者 潮气量应为3 6ml 预测公斤体重 对于肺顺应性保持较好的患者 潮气量应更接近生理范围 5 8ml 预测公斤体重 一般推荐 2 2 3在没有跨肺压数值的情况下 吸气平台压力不超过28cmH2O 胸壁弹性增加 即胸壁顺应性减小 的患者可以允许吸气平台压稍高一点

15、 29 32cmH2O 一般推荐 2通气支持 2 3PEEP 肺复张2 3 1对于严重pARDS患儿 应根据氧合以及血流动力学反应 采取滴定法设置PEEP 推荐PEEP可以设置稍高一些 10 15cmH2O 一般推荐 2 3 2对于特别严重pARDS患儿 可能需要将PEEP参数调整至15cmH2O以上 然而 如前文所述 需要注意限制气道平台压 强烈推荐 2 3 3当PEEP值上调时 需要密切监测患儿的氧转运指标 呼吸系统顺应性 血流动力学指标等 强烈推荐 2 3 4通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式 改善严重的氧合障碍 由于缺乏有效的数据支持 不建议对pARDS患者进行持续肺复张

16、 一般推荐 2通气支持 2 3PEEP 肺复张2 3 1对于严重pARDS患儿 应根据氧合以及血流动力学反应 采取滴定法设置PEEP 推荐PEEP可以设置稍高一些 10 15cmH2O 一般推荐 2 3 2对于特别严重pARDS患儿 可能需要将PEEP参数调整至15cmH2O以上 然而 如前文所述 需要注意限制气道平台压 强烈推荐 2 3 3当PEEP值上调时 需要密切监测患儿的氧转运指标 呼吸系统顺应性 血流动力学指标等 强烈推荐 2 3 4通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低PEEP的肺复张方式 改善严重的氧合障碍 由于缺乏有效的数据支持 不建议对pARDS患者进行持续肺复张 一般推荐 FiO2 PEEP调节 FiO2和 或PEEP每隔5 15分钟调节一次 直到与右表中相符 当PEEP抬高时 须重新测定平台压Pplat以观察Vt否低于6ml kg 当FiO2为100 PEEP 24cmH2O PaO255mmHg或SpO2 88 如果如此调节 4小时内仍无改善 将PEEP下调到24cmH2O 方案目标范围 PaO255 80mmHg SpO2 88 注意 当达到FiO2及PEEP的高限时