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1、第二十章神经外科的麻醉 前言 大脑中枢是维持生命和意识的重要器官 也是神经外科的原发病 外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点 这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加 某些颅脑疾病影响病人的精神和意识 给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难 学习中枢神经相关的生理 病理 药理学基础知识 掌握麻醉前评估 进行麻醉前准备 根据病情特点制定合适的麻醉方案 第一节麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压的影响 一 概念二 麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压的影响 一 概念1 脑血流量 脑组织血流量非常丰富 脑组织重量约1400克 占体重的2 但脑血流量却占心输出量的12 15 相当于每100克脑组织50 7
2、0ml min 高血流量灌注是脑组织的一个显著特征 脑血流量与以下因素有关 脑灌注压 CPP 和脑血管阻力CPP MAP ICP在正常生理状态下颅内压 ICP 基本稳定 对脑血流影响不大 当平均动脉压波动于50 150mmHg之间时 脑血流量可保持恒定 称为脑血流量自动调节机制 颅内压 各种原因引起颅内压升高时可引起血压升高 心率增快 但当颅内压超过30 40mmHg时 脑血流量随颅内压升高而减少 化学调节 缺氧 PaCO2升高导致脑血流量增多 当PaCO2在25 80mmHg时 对脑血流量的调节最灵敏 2 脑代谢 高代谢是脑组织的另一显著特征 无论是睡眠还是清醒 脑组织氧耗量占全身的20 几
3、乎靠有氧代谢提供 其储氧十分有限 故对缺氧耐受性极差 3 颅内压 指颅内脑脊液的压力 人平卧时脑室内压力为70 200cm水柱 颅内任何体积发生变动 均可影响颅内压 当容积变动范围在5 以内时 脑组织 脑脊液 脑血流三者可以相互代偿 当颅内容积变化超过5 时或代偿功能障碍 可引起颅内压剧烈变化 在异常生理状态下 有多种因素可影响颅内压 PaCO2 当PaCO2在25 100mmHg范围内 PaCO2每增减1mmHg 可使100克脑组织血流量增减2ml min 当PaCO2下降至20mmHg以下时 有可能发生脑缺血 PaO2当PaO2小于50mmHg时 脑血流量增加 颅内压增加 平均动脉压的影响
4、 平均动脉压在50 150mmHg时 对颅内压影响小 超过此范围 颅内压随血压同向变化 其他体温下降导致脑血流量减少 体温升高导致脑血流量增多 脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高 二 麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压的影响 1 静脉麻醉药 巴比妥类抑制脑代谢 使颅内压下降 依托咪酯使颅内压下降 原因可能是直接收缩脑血管 丙泊酚抑制脑血流量和耗氧量 保护细胞膜 是神经外科较理想的药物 羟基丁酸收缩脑血管 使颅内压降低 氯胺酮增加脑血流和脑代谢 使颅内压升高 2 吸入性麻醉药所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用 异氟烷作用轻微 3 麻醉性镇痛药单独对颅内压影响不大 4 肌松药不能通过血脑屏障 对
5、脑血管无直接作用 第二节颅脑手术的麻醉前评估和准备 一 麻醉前病情评估二 麻醉选择 一 麻醉前病情评估 麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要 即使是急诊病人 术前也应抽时间诊视病人 除进行ASA评分和了解重要器官 系统的功能外 还应对神经系统进行检查 1 专科检查 脑CT MRI明确有无水肿 积水 中线移位及进行定位 外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响 对伤情演变过程提前做出预计 检查病人意识 肢体运动功能 瞳孔对光反射及眼底情况 2 水电解质变化 术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调 某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍 3 其他 对患者心 肺 肝 肾功能进行评价 长期服用抗癫
6、痫药 利尿药 降压药 抗心律失常药及抗疑药的病人 术前不能轻易停止 外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况 颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定 4 麻醉前用药 以不抑制呼吸 不增加颅内压为原则 抗胆碱药选东莨菪碱 二 麻醉选择 1 麻醉方法2 药物选择 1 麻醉方法 全身麻醉首选 但脑室钻孔引流 颅骨修补 时间短可选局麻 危重病人全麻用药量要减少 2 药物选择 诱导快 半衰期短 蓄积少 不发生苏醒后二次抑制 镇静镇痛作用强 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流 不破坏血脑屏障 无神经毒性 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒快 无精神症状 无残余药物作用 如吸入麻醉药首选
7、异氟烷 恩氟烷 静脉麻醉药选丙泊酚 咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合 肌松药选卡肌宁 泮龙等非去极化药物 第三节颅内高压的常见原因和处理 一 概念二 颅内高压的常见原因三 颅内高压的处理 一 概念 健康成人平卧时颅内压5 15mmHg 大于15mmHg为颅内高压 颅内高压的典型症状是 头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿 根据颅内高压程度分为轻中重三个等级 15 20mmHg为轻度 20 40mmHg为中度 40mmHg为重度 可形成脑疝 二 颅内高压的常见原因 1 颅内因素 颅内占位 出血 血肿 肿瘤 脓肿等 脑组织体积增加 外伤 炎症 中毒 脑缺氧水肿 脑脊液循环障碍 2 颅外因素 颅腔狭小 先天因
8、素 动脉压 静脉压持续升高 恶性高热 输液过量 医源性体位不当 头低 缺氧 二氧化碳蓄积 扩血管药物 胸腹内压长时间升高 如长时间正压通气 腹腔内巨大肿瘤 三 颅内高压的处理 1 基本原则 对慢性颅内高压查原发病 对因治疗 对严重颅内高压采取紧急措施处理 维持循环稳定 保持呼吸道通畅 保证充分氧供 注意掌握降颅内压的时机 2 措施 药物A 渗透性脱水剂20 甘露醇0 5g kg 15 45分钟内静脉注射 6 8小时重复一次 心功能不全的病人慎用 B 利尿剂 速尿20mg静滴 必要时可重复应用 C 肾上腺皮质激素 降低毛细血管通透性 减少脑脊液的产生 地塞米松10 30mg静滴 D 高涨液体7
9、5 氯化钠和6 羟基淀粉混合液 生理性降压A 过度通气PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少2 4 全麻病人PaCO2维持在25 30mmHg B 低温疗法 体温下降1 脑耗氧量下降5 同时脑血流量下降 引起脑容积下降 颅内压降低 温度以32 35 为准 降温方法有降温毯 冰帽 冰袋 C 脑室外引流 常见于急性外伤 伤后72小时进行 D 体位 头高足低位 第四节颅脑手术麻醉的注意事项 一 调控颅内压二 选择合理的呼吸方式三 控制性降压和低温的应用四 特殊体位五 输血输液六 加强麻醉检测 一 调控颅内压围手术期主要任务是降颅内压 麻醉诱导要平稳 确保呼吸道通畅 对于术前颅内高压的患者要脱水 利
10、尿 控制液体入量 辅助调节体位 同时也要防止颅内压过低引起神经损伤 二 选择合理的呼吸方式一般采取控制呼吸 适当过度通气 对于术中依靠观察呼吸 了解病情和手术损伤情况的 保留自主呼吸 同时及时扶助 三 控制性降压和低温的应用控制性降压减少出血 但要注意低血压的程度及时间 低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应用 四 特殊体位后颅凹手术采取坐位 五 输血输液大量出血及时输血 术中严格记录出入量 根据血压 中心静脉压 尿量调整输液种类和速率 六 加强麻醉监测常规 血压 心电图 脉搏血氧饱和度 有条件 中心静脉压 颅内压 吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测 第五节常见颅脑手术的麻醉特点 一 颅脑创伤二
11、后颅凹手术三 脑血管手术四 垂体瘤手术五 脑膜瘤摘除术 一 颅脑创伤 1 特点 急诊 术前准备短 多为饱胃 易发生反流 呕吐 误吸 多伴有颅内高压 意识障碍 不配合检查和麻醉操作 丘脑 脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳 随时发生呼吸心跳停止 可能伴全身严重损伤 致命伤可能发生在其他部位 麻醉师术前要看病人全面了解情况 2 处理 对意识不清的病人采用昏迷评分法 Glasgow 表20 1 得分越低意识障碍越严重 7分以下可以诊断为昏迷 此外 还要对患者全身情况做出判断 对于创伤轻的可按常规处理 对于颅内压明显升高的患者应保持头高脚低位 边降颅压边进行麻醉 诱导采用静脉用药 有躁动者
12、给与镇静药 适当增加麻醉药剂量 手术短的用短效麻醉药 术后保持患者安静 神志完全清醒才能拔气管导管 二 后颅凹手术 后颅凹手术多为肿瘤 后颅凹临近脑干 与呼吸中枢运动传导通路 感觉传导通路 上行网状激活系统等联系密切 易引起生命体征不稳定 小脑肿瘤易累及脑室 阻塞脑脊液通路 导致脑积水 颅内高压 手术操作时间长 并发症多 死亡率高 麻醉风险大 1 麻醉诱导力求平稳 避免呛咳屏气 第四脑室肿瘤有一定活动范围 在麻醉和摆体位时 可能发生出口阻塞 颅内压升高 导致心跳骤停 出现此情况及时行脑室引流 2 后颅凹手术常用体位有坐位 俯卧 侧卧 坐位易发生空气栓塞 3 后颅凹手术中常要求保留自主呼吸 分离
13、脑干粘连时 易发生呼吸心跳停止 要及时通知手术者 4 手术中出现心律及心率变化 要排除体温升高 缺氧 二氧化碳蓄积及血容量不足等因素 常见为手术操作 5 术后保持头位固定 搬动时应注意 三 脑血管手术 临床常见有高血压动脉硬化出血 颅内动脉瘤破裂 1 高血压动脉硬化出血 有高血压病史 术前有无饱胃及反流误吸 麻醉诱导前要保持呼吸道通畅 诱导要平稳 避免血压大幅波动 收缩压不高于200mmHg时不要降压处理 降压过快可导致脑缺血 术中维持血压平稳 一般不应用控制性降压 2 颅内动脉瘤 麻醉诱导平稳 手术中可用控制性降压 一旦瘤体切除 应逐步将收缩压提升 以免脑缺血 必要时实施人工降温 四 垂体瘤手术 垂体瘤较大时 可引起脑积液回流受阻 颅内高压 麻醉诱导应平稳 术后清醒可拔出导管 五 脑膜瘤摘除术 特点 良性肿瘤 血运丰富 出血量大 麻醉诱导要平稳 术中控制降压 做输血准备 术中直接监测动脉压 中心静脉压 出入量 大出血时可控制降温 保护脑组织 第六节脊髓手术的麻醉特点 常见脊髓手术有外伤 肿瘤和脊髓血管畸形 颈段脊髓损伤可发生呼吸肌麻痹 以全麻为主 麻醉肌松药不能使用去极化肌松剂 出血量大的病人进行输血 防止血压降低 保证脊髓灌注
