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1、食管良性疾病的诊断与治疗 食管良性疾病的分类 一 胃食管反流病 食管裂孔疝 反流性食管炎 Barrett食管等 二 食管神经运动性疾病 贲门失弛缓症 弥漫型食管痉挛三 食管良性病变 平滑肌瘤 间质瘤 囊肿 憩室等四 腐蚀食管损伤五 自发性使食管破裂 Boerhaave综合症 和食管异物损伤破裂 食管良性疾病的检查方法 内镜 食管炎症 狭窄 裂孔疝 肿瘤钡餐造影 食管形态 反流 排空 定时钡剂食管照片 裂孔疝和失弛缓症食管测压 LES功能 食管动力紊乱PH值监测 反流性质 疾病程度和治疗效果 胃食管反流病 Gastroesophagealrefluxdisease GERD 1 下食管括约肌压力
2、降低呼吸 体位 生理周期 胃运动以及食物和药物的影响下食管括约肌压力 食管抗反流屏障 由下食管括约肌 膈肌脚 膈食管韧带 His角组成 在抗反流中发挥重要作用 功能结构异常2 一过性下食管括约肌松弛吞咽引起的下食管括约肌松弛大多小于10s 一过性下食管括约肌松弛与吞咽过程关 可持续10 45s 正常人反流症状几乎都与一过性下食管括约肌松弛有关 而50 80 的GERD反流症状与此有关3 食管酸清除能力下降食管通过蠕动 大量分泌唾液 黏膜表面碳酸氢根离子以及重力作用清除胃酸4 食管黏膜屏障受损食管黏膜屏障由上皮前 上皮 上皮后3个部分组成 上皮前屏障包括表面黏液层 不移动水层以及上皮细胞分泌的碳
3、酸氢根 它能维持食管腔至上皮表面的pH梯度 使pH维持在2 3 上皮保护屏障由多层鳞状上皮细胞膜及其细胞间连接组成 可防止氢离子进入细胞内 并缓冲或清除透过的氢离子 上皮后屏障是指组织损伤后的修复能力 黏膜下毛细血管做为上皮后屏障可带走上皮细胞的毒性代谢产物 并给细胞间质提供碳酸氢盐以缓冲氢离子 黏膜屏障功能减弱时 可导致GERD的发生 发病机制 5 胃酸和十二指肠反流物的攻击作用胃酸和胃蛋白酶是胃内容物反流导致食管损害的重要因素6 食管裂孔疝54 94 的反流性食管炎患者存在食管裂孔疝7 胃十二指肠功能异常胃排空延缓使近端胃扩张 易诱发一过性下食管括约肌松弛 导致胃食管反流 当十二指肠发生病
4、变时 幽门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流 十二指肠胃反流可因胃容积的增加而致GERD的危险性增加 含胆汁和胰酶的反流物对食管黏膜亦具有损伤作用 8 食管内脏高敏感部分GERD患者生理量的胃酸反流足以引起患者产生烧心症状 说明非糜烂性反流病患者可能对胃酸有高度敏感性9 遗传因素和HP感染 外科手术原理和方式 原理 维持腹腔段食管长度 加强his角 形成括约肌抗反流活瓣Nissen s胃底折叠术用胃底部360 包绕食管 术前检查无食管动力减弱时 否则易出现吞咽困难胃底后壁折叠术 Toupet术 胃底部270 包绕食管 存在食管动力减弱时应用部分前壁半胃底折叠术 Dor术 胃底部180 包绕食管
5、术式简单易行 对自身抗反流结构损伤小其它 Rossetti BeiseyMarkIV Hill Angelchik手术等 手术要点 1 术后吞咽困难和胃胀气 包裹过紧 组织水肿2 包裹食管 折叠环 约2cm3 食管 胃撕裂损伤 穿孔4 合并食管裂孔疝应先还纳疝内容 修补裂孔 疗效分析 并发症发生率1 8 效果满意度80 以上远期反流症状控制率90 以上食管压力监测正常 80 再手术率1 5 5 食管裂孔疝 Hiatushernia HH 食管裂孔疝是指腹腔内脏器 主要是胃 通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病 食管裂孔疝是膈疝中最常见者 达90 以上 食管裂孔疝多发生于40岁以上 女性 尤其是肥胖
6、的经产妇 多于男性 膈食管裂孔的扩大 环绕食管的膈肌脚薄弱等 致使腹段食管 贲门或胃底随腹压增高 经宽大的裂孔而进入纵隔 进而引起胃食管反流 食管炎等一系列病理改变 Barrett根据食管裂孔发育缺损的程度 突入胸腔的内容物多寡 病理及临床改变 将食管裂孔疝分为3型 型 滑动型食管裂孔疝 型 食管旁疝 型 混合型食管裂孔疝 由于Barrett分型简单 实用 被国内外普遍采用 最常见的食道裂孔疝为滑动型食管裂孔疝 占整个食管裂孔疝数量的85 左右 食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现 1 胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感 胃内容物上反感 上腹饱胀 嗳气 疼痛等 疼痛性质多为烧灼感
7、或针刺样疼 可放射至背部 肩部 颈部等处 平卧 进食甜食 酸性食物等均可能诱发并可加重症状 此症状尤以滑动型裂孔疝多见 2 并发症相关症状 1 出血 裂孔疝有时可出血 主要是食管炎和疝囊炎所致 多为慢性少量渗血 可致贫血 2 反流性食管狭窄 在有反流症状病人中 少数发生器质性狭窄 以致出现吞咽困难 吞咽疼痛 食后呕吐等症状 3 疝囊嵌顿 一般见于食管旁疝 裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐 完全不能吞咽或同时发生大出血 提示发生急性嵌顿 3 疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺 纵隔 可以产生气急 心悸 咳嗽 发绀等症状 压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难 影像学表现 X线 造影检查时 直接
8、征象为膈上疝囊 疝囊大小不等 疝囊的上界有一收缩环 即上升的下食管括约肌收缩形成的环或称A环 该收缩环与其上方的食管蠕动无关 疝囊的下界为食管裂孔形成的环形缩窄 该缩窄区的宽度常超过2cm 当胃食管前庭段上升时 因其上皮交界环位于膈上 管腔舒张时 显示为管腔边缘的对称性切迹 即食管胃环 或称B环 此环浅时仅1 2mm 深时可达O 5cm左右 也可呈单侧性切迹表现 通常位于A环下方的2cm处 不同类别的食管裂孔疝呈不同的X线表现 图1 1 短食管型显示为略短的食管下方接扩大的膈上疝囊 两者之间偶可见限局型环形狭窄 即A环 由于胃及食管前庭段上升至膈上 其疝囊一侧或两侧可出现凹陷切迹 即上升的B环
9、 2 食管旁型显示疝囊在食管旁 疝囊上方无A环 贲门仍在膈下 钡剂先沿食管贲门流入胃腔 而后进人膈上之疝囊内 3 混合型显示贲门位置在膈上 钡剂经沿食管进入贲门后 同时进入膈下之胃腔与膈上之疝囊内 疝囊可压迫食管 亦可见反流征象 4 滑动型膈上疝囊并不固定存在 卧位 头低位时显示 而立位时易消失 其组成为胃食管前庭段及部分胃底构成 a滑动型食管裂孔疝 b 短食管型食管裂孔疝 c 食管旁型食管裂孔疝 d 混合型食管裂孔疝 美国胃肠内镜医师协会 SAGES 工作指南食管裂孔疝外科治疗的适应症 1 内科治疗失败的病例2 自愿接受外科治疗3 并发Barett食管及狭窄 重症反流性食管炎4 有哮喘 嘶哑
10、 咳嗽 胸痛以及误咽等非典型症状 或经24hpH值监测证明有重度反流的病例 首选腹腔镜手术缝合缩小裂孔 2 2 5cm 充分游离疝囊 显露双测膈肌角 足够进针深度 不用可吸收线如裂孔直径 5cm需用补片修补存在短食管先行Collis胃食管成形术争议点 要不要加行胃底折叠术 用何种术式 贲门失弛缓症 Esophagealachalasia 是一种食管运动障碍性疾病 以食管缺乏蠕动和下食管括约肌 LES 松弛不良为其特征病因遗传因素病毒感染水痘 带状疱疹病毒自身免疫HLA 型DQw 表达明显增高 平滑肌细胞间质存在嗜酸细胞阳离子蛋白 eosinophilcationprotein ECP 其它感染
11、南美锥虫病感染 Hp感染 发病机制1 肌源性学说LES压力升高是由LES本身病变引起2 神经源性学说是目前人们广泛接受的学说 认为贲门失弛缓症是支配LES的肌间神经丛中松弛LES的神经元和神经纤维减少或缺乏引起 症状 1 吞咽困难无痛性吞咽困难是本病最常见最早出现的症状 占80 95 以上 起病症状表现多较缓慢 但亦可较急 吞咽困难多呈间歇性发作 常因情绪波动或进食生冷和辛辣等刺激性食物而诱发 2 食物反流和呕吐贲门失弛缓症的患者食物反流和呕吐发生率可达90 呕吐多在进食后20 30分钟内发生 可将前一餐或隔夜食物呕出 在并发食管炎 食管溃疡时 反流物可含有血液 3 疼痛约占40 90 贲门失
12、弛缓症的患者有疼痛的症状 性质不一 可为闷痛 灼痛 针刺痛 割痛或锥痛 4 体重减轻体重减轻与吞咽困难影响食物的摄取有关 临床检查 1 食管钡餐X线造影吞钡检查见食管扩张 食管蠕动减弱 食管末端狭窄呈鸟嘴状 狭窄部粘膜光滑 是贲门失迟缓症患者的典型表现 Henderson等将食管扩张分为三级 I级 轻度 食管直径小于4cm II级 中度 直径4 6cm III级 重度 直径大于6cm 甚至弯曲呈S形 2 食管动力学检测食管下端括约肌高压区的压力常为正常人的两倍以上 吞咽时下段食管和括约肌压力不下降 3 胃镜检查胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤 在内镜下贲门失迟缓症表现特点有 1 大部分患者食管内
13、见残留有中到大量的积食 多呈半流质状态覆盖管壁 且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽 2 食管体部见扩张 并有不同程度扭曲变形 3 管壁可呈节段性收缩环 似憩室膨出 4 贲门狭窄程度不等 直至完全闭锁不能通过 治疗方法 对轻度病人应解释病情 安定情绪 少食多餐 细嚼慢咽 部分病人症状可缓解 为防止睡眠时食物溢流入呼吸道 可用高枕或垫高床头 药物治疗钙离子拮抗剂硝酸盐类药物抗胆碱能药物镇静药物卡布特罗 carbuterol 2肾上腺素能激动剂 等扩张和支架治疗肉毒杆菌毒素局部注射治疗硬化剂注射治疗外科手术治疗 贲门肌层切开术 Heller手术 仍是目前最常用的术式 手术指征 保守治疗无效中度以
14、上的食管扩张 4cm 合并食管憩室严重反流合并症和营养不良 手术后临床效果分析显示 病程长 食管扩张重的病人症状缓解程度差 并发症多 故有人认为诊断明确应尽早手术 争议 1 经胸或经腹手术胸 肌层切开彻底 操作容易 不破坏裂孔结构 影响肺功能 胸腔粘连阻碍手术 不易行抗反流手术腹 麻醉简单 显露好 行抗反流手术容易 创伤小恢复快 切开不全 损伤裂孔结构需加抗反流手术2 基层切开的长度食管下段4cm 向胃壁延伸不超过1cm3 加或不加抗反流手术胸腹腔入路不同 10 20年随访约40 存在胃食管反流 增加已有动力异常的食管排空阻力 胃底折叠可能减少斑痕粘连 减少粘膜膨出4 用何种术式Nissen
15、s胃底折叠术增加排空阻力 部分胃前壁折叠 Dor术 应用广泛 改良Heller手术 食管平滑肌瘤 esophagealleiomyoma 约半数平滑肌瘤患者完全没有症状 是因其它疾病行胸部X线检查或胃肠道造影发现的 有症状的也多轻微 最常见的是轻度下咽不畅 很少影响正常饮食 病程可达数月至十多年 即使肿瘤已相当大 因其发展很慢 梗阻症状也不重 这点在鉴别诊断上有重要意义 与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不大相同 X线食管钡餐检查是本病的主要诊断方法 结合临床表现 往往可以一次造影确诊 钡餐造曩所见取决于肿瘤的大小形态和生长方式 腔内充盈缺损是主要表现 缺损呈圆形或椭圆形 边缘光滑锐利 与正常
16、食管分界清楚 正位时与食管长轴垂直的肿瘤轮廓由于钡餐的对比显示为半圆形阴影 出现 环形征 肿瘤处粘膜被顶出 皱襞消失 该处钡剂较周围少 成一薄层 形成 瀑布征 或 涂抹征 纤维食管镜检查大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断 加上纤维食管镜 实际上常用纤维胃镜 检查 检查准确率可达90 以上 可了解肿瘤的部位 大小 数目及形状等 镜检能见到突出在食管腔中的肿物 表面粘膜完整光滑平展 皱襞消失 呈淡红色半透明 肌瘤边缘隐约可见 管腔狭窄的不多 如所见粘膜正常 则不应咬取组织检查 因取不到肿瘤组织 又损伤了正常食管粘膜 使粘膜与肿瘤粘连 以后行粘膜外肿瘤摘除时易致破损 甚至被迫行部分食管切除重建术 在粘膜表面有改变 不能除外恶性病变的 则应行活检 黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术该术式适用于瘤体较小 肿瘤与黏膜无粘连者 是公认的理想术式 即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管 再纵行剖开肿瘤处的食管肌层与肿瘤包膜 在黏膜外完整摘除肿瘤 之后间断缝合肌层切口 电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术对诊断明确的食管平滑肌瘤 也可经电视胸腔镜摘除 据认为良性平滑肌瘤大小在5cm 5cm 5cm左右者均可经电视胸腔镜摘
