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1、第十五章胸部疾病病人的护理 第一节胸部损伤病人的护理 在胸部损伤中最多见常发生于第4 7肋骨分类 1 单根或多根单处骨折2 单根多处骨折3 多根多处骨折儿童 老年人 肋骨骨折 肋骨骨折 多根多处骨折 病因 直接暴力暴力直接作用于肋骨 肋骨向内弯曲折断 可刺伤胸膜 肺或肋间血管 并发血 气胸 间接暴力胸廓受前后方外力挤压 肋骨向外弯曲 使腋中线附近肋骨折断 较少发生胸内合并症 可刺破皮肤形成开放性骨折 肋骨骨折 病生及临床表现 骨折部位疼痛 在深呼吸 咳嗽或改变体位时加重 局部可有肿胀 压痛 畸形 有时可触及骨擦感 可产生气胸 血胸 引起血痰 咳血等 若刺破肋间血管 可引起大量出血 多根多处肋骨
2、骨折反常呼吸运动 连枷胸 纵膈摆动 肋骨骨折 局部胸壁软化 出现反常呼吸运动 即吸气时 软化区的胸壁内陷 呼气时则相反 软化区向外凸出 由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡 形成纵隔左右摆动 多根多处肋骨骨折 肋骨骨折 治疗要点 闭合性单处肋骨骨折 治疗重点是镇痛 固定胸廓和防治并发症 闭合性多根多处肋骨骨折 治疗的重点是控制反常呼吸 应及早采用加压 包扎 固定法 开放性肋骨骨折 争取尽早彻底清创 骨折内固定 应用抗生素防治感染 护理措施 损伤性气胸 损伤性气胸 气胸是指胸膜腔内积气 损伤性气胸是指由于胸部损伤导致的胸膜腔内积气 发病率仅次于肋骨骨折 气体的来源 由胸壁伤口或肺 支气管破口进入胸膜
3、腔 损伤性气胸 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 损伤性气胸 闭合性气胸空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后 伤口即闭合 气体不再继续进入胸膜腔 胸膜腔内压 大气压 损伤性气胸 开放性气胸胸膜腔胸壁有开放性伤口 使胸膜腔与外界相通 空气随呼吸而自由出入胸膜腔 胸膜腔内压 大气压 损伤性气胸 张力性气胸裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用 吸气时 气体从裂口进入胸膜腔 而呼气时活瓣关闭 气体不能排出胸膜腔 使胸膜腔内积气不断增多 压力不断增高 又称高压性气胸 胸膜腔内压 大气压 损伤性气胸 损伤性气胸 发病机制 闭合性气胸1 伤侧肺萎缩2 纵隔 气管移位3 伤侧叩诊 4 伤侧听诊 开放性气胸1 2 3
4、 4 5 纵隔摆动张力性气胸1 2 3 4 5 皮下气肿 损伤性气胸 临床表现 闭合性气胸1 胸闷 气促2 纵隔 气管向健侧移位3 伤侧叩诊鼓音 听诊呼吸音减弱或消失开放性气胸1 呼吸困难 发绀 休克2 3 4 纵隔摆动5 呼吸时可听到空气进出伤口的声响张力性气胸1 极度呼吸困难 甚至窒息2 明显移位 致健侧肺受压3 高度鼓音 呼吸音消失4 皮下气肿5 患侧胸部饱满 肋间隙增宽 损伤性气胸和损伤性血胸 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸损伤性血胸 肺萎陷超过30 可出现胸闷 气促 胸痛等 症状 体征 气促 呼吸困难 发绀甚至休克 极度呼吸困难 发绀 烦躁不安 昏迷 休克甚至窒息 中等量以上出血可出
5、现面色苍白 脉搏快弱 血压下降和呼吸困难等 患侧肋间隙饱满 气管向健侧移位 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 患侧胸壁有伤口 呼吸时可听见吸吮样声音 气管向健侧移位 叩诊呈鼓音 听诊呼吸音减弱或消失 患侧胸部饱满 肋间隙增宽 气管向健侧移位 颈静脉怒张 皮下气肿 叩诊呈高度鼓音 听诊呼吸音消失 患侧肋间隙饱满 气管向健侧移位 叩诊呈浊音 听诊呼吸音减弱或消失 损伤性气胸 治疗要点 进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术 应用抗生素控制感染 休克病人抗休克处理 若严重损伤或疑有胸腔脏器损伤及进行性出血者 应行剖胸探查 急救处理1 开放性气胸 立即封闭伤口 变开放为闭合2 张力性气胸 立即排气减压
6、损伤性气胸 护理措施 一 现场急救 抢救生命第一 开放性气胸 立即用凡士林纱布加厚敷料封闭伤口 再用胶布或绷带包扎固定 使开放性气胸变为闭合性气胸 再按闭合性气胸处理 损伤性气胸 现场急救 张力性气胸 用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔 能立即排气减压 在病人转运过程中 将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外 指套的顶端剪1 大小的小口 可起活瓣作用 即呼气时张开瓣口排气 吸气时瓣口闭合防止空气进入 损伤性气胸 护理措施 二 常规护理1 严密观察病情2 体位与活动 三 对症护理1 预防感染 密切观察体温变化 遵医嘱合理应用抗生素 严格无菌操作 鼓励病人深呼吸 有效咳嗽 咳痰 保持胸膜腔
7、引流通畅 损伤性气胸 护理措施 三 对症护理2 维持呼吸功能 保持呼吸道通畅3 胸膜腔闭式引流4 减轻疼痛病人咳嗽咳痰时指导病人用双手按压患侧胸壁 损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血 称为损伤性血胸 血胸可与气胸同时存在 称为血气胸 胸膜腔积血来自 肺组织裂伤出血 肋间血管或胸廓内血管破裂出血 心脏大血管破裂出血 损伤性血胸 发病机制 患侧肺萎缩 影响呼吸功能 气管向 移位 叩诊 呼吸音 影响循环功能 由于血容量丢失 大量持续出血所致的胸膜腔积血 称进行性血胸 凝固性血胸 短期大量出血 胸腔内积血发生凝固 脓胸 细菌在积血中生长繁殖 引起感染 损伤性血胸 临床表现 小量血胸 1L 休克呼吸困
8、难肋间隙饱满气管向健侧移位患侧叩诊呈浊音听诊呼吸音减弱或消失 损伤性血胸 辅助检查 胸膜腔穿刺 抽出不凝固血液是判断血胸的重要依据 损伤性血胸 治疗要点 非进行性血胸 小量积血可自行吸收 出血量多者 尽早行胸腔穿刺抽出积血 必要时行胸腔闭式引流 进行性血胸 应尽早输液 输血 及时剖胸止血 凝固性血胸 及早剖胸清除血块 以防感染或机化 防治感染 血胸护理 病情观察 病人若出现下列征象提示出现进行性血胸 应迅速做好剖胸止血术前准备 脉搏持续加快 血压持续下降 或经补充血容量血压仍不稳定 血红蛋白量 红细胞计数 红细胞比容持续性下降 胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml 并持续2 3小时以上
9、 胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出 但胸部X线检查显示胸部阴影继续扩大 胸膜腔闭式引流的护理 闭式引流 原理及目的 原理 根据胸膜腔生理性负压机制设计的 即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离 其目的是 排出胸膜腔积气 积液 积血 重建胸膜腔负压 促进肺膨胀 保持纵隔正常位置 闭式引流 置管位置 目的部位管径 排液腋中 后线第1 5 2cm6 8肋间 排气锁骨中线第1cm2肋间 排脓脓腔最低点1 5 2cm 引流装置 闭式引流 注意事项及护理 1 保持管道密闭 引流装置应安装正确 衔接紧密 水封瓶长玻璃管应插入液面下3 4cm 并保持直立 胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密 搬动病
10、人或更换引流瓶时 应双重夹闭引流管 若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口 如果引流管与引流瓶连接处脱落 闭式引流 护理要点 2 严格无菌操作 防止逆行感染 引流装置应保持无菌 按常规更换引流瓶和引流接管 操作过程中严格遵守无菌原则 保持胸壁引流口处敷料清洁 干燥 一旦渗湿应及时更换 引流瓶应低于胸腔引流口水平面60 100 防止瓶内液体逆流入胸腔 水封瓶不可倒置或倾斜 不可高于胸部 闭式引流 护理要点 3 保持引流的通畅定时挤捏引流管 防止引流管折叠 扭曲 受压 闭式引流 护理要点 4 观察玻璃管水柱波动情况 闭式引流 护理要点 5 观察记录密切观察长玻璃
11、管水柱波动情况 正常情况为4 6cm 观察并准确记录引流液的量 颜色 性质 一般情况下 开胸术后24小时内流出的血性液体不超过500ml 且引流量逐渐减少 颜色逐渐变淡 若有大量气泡或血性液体持续逸出 应立即报告医生及时处理 引流量过少 应查看引流管是否通畅 闭式引流 护理要点 6 妥善固定 引流管长度约为100 应妥善固定于床旁 引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置 运送病人时 双钳夹管 将水封瓶放置于床上病人双下肢之间 防止滑脱 闭式引流 护理要点 7 体位与活动 病人应取半卧位并经常改变体位 鼓励病人咳嗽 咳痰和做深呼吸运动 闭式引流 护理要点 8 拔管 指征 引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡 即24小时引流液 50ml或脓液 10ml X线检查示肺膨胀良好 病人无呼吸困难 即可拔除引流管 方法 嘱病人深吸气后屏气 迅速拔除引流管 并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定 拔管后注意观察病人有无胸闷 呼吸困难 伤口漏气 渗液 等 若发现异常应及时通知医生处理 谢谢
