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1、 脑血管疾病的健康教育神经内科李阳 脑血管疾病 CVD 是指由各种原因导致的脑血管疾病的总称 是目前导致人类死亡的第二位原因 与缺血性心脏病 恶性肿瘤构成多数国家的三大致死疾病 是我国第一致死原因 存活者中50 70 遗留有严重的残疾 给社会和家庭带来沉重的负担 脑血管病的危险因素 CVD往往是多种危险因素共同作用的结果 单一危险因素与CVD的发病并不一定有着必然的因果关系 对任何个体来说 一个或多个危险因素存在 虽不能预测脑血管病的发病 但将增加脑血管病发病的几率 脑血管疾病的危险因素 脑血管疾病的危险因素是指经流行病学研究证明的 与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素 对CVD危险因素的识
2、别和干预 是CVD预防和治疗的重要基础 是降低其发病率和死亡率的关键 CVD的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素两大类 其中可干预危险因素是CVD预防的主要针对目标 一不可干预的危险因素 1 年龄脑血管病的发病率 患病率和死亡率均与年龄呈正相关 55岁以后发病率明显增加 每增加10岁 卒中发生率约增加1倍 2 性别男性卒中的发病率高于女性 3 遗传因素父亲或母亲有卒中史的子女均增加卒中风险 其相对危险度分别是2 4倍和1 4倍 心源性脑栓塞家族史比其他类型卒中风险较少 4 种族黑人比白种人发生卒中的风险高 中国人和日本人发生卒中的风险也较高 二可干预的危险因素 1高血压是脑卒中最重要
3、的可干预的危险因素 收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关 并呈线性关系 收缩压 160mmHg和或舒张压 95mmHg 卒中相对风险约为正常人的4倍 在控制了其他危险因素后 收缩压每升高10mmHg 卒中发病的相对危险增加49 舒张压每升高5mmHg 卒中发病的相对危险增加46 2 吸烟可以影响全身血管和血液系统 如加速血管硬化 升高血浆纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低高密度脂蛋白水平等 尼古丁还可以刺激交感神经促进血管收缩 血压升高 吸烟者与不吸烟者相比 其缺血性卒中的发生率是1 9倍 蛛网膜下腔出血是2 9倍 出血性卒中的风险升高2 4倍 长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发
4、生卒中的相对危险增加1 82倍 3 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素 其RR波动在1 8 6 0之间 但不是出血性卒中的独立危险因素 4 心房颤动在调整其他血管危险因素后 单独心房颤动可以使卒中的风险增加3 4倍 5 其他心脏病如心脏瓣膜修补术后 心肌梗死 扩张性心肌病 心脏病的围手术期 心导管和血管内治疗 心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率 6血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性 总胆固醇每增加1mmol L 缺血性卒中相对风险升高25 高密度脂蛋白每增加1mmol L 缺血性卒中相对风险降低47 低胆固醇水平出血性卒中的相对风险升高 7 无症状性颈动脉狭窄是明确的卒
5、中独立危险因素 其RR是2 0短期 8镰状细胞贫血基因异常的的纯合子患者 20岁前脑卒中累计发病率超过11 且大部分在儿童期发病 9绝经后雌激素替代治疗研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性脑卒中的风险 10膳食和营养每天增加蔬菜和水果 脑卒中相对危险度减少 每日维生素c 维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性 低钠 高钾摄入可降低脑卒中风险 可能与降低血压有关 11运动和锻炼与缺乏运动的人群相比 体力活动能够降低卒中或死亡风险27 与不运动的人群相比 中等运动程度能够降低卒中风险20 12肥胖肥胖人群易患心脑血管病 这与肥胖可导致高血压 高血脂 高血糖是分不开的 国内研究
6、表明 肥胖者缺血性卒中发病的RR是2 0 13饮酒过量轻 中度饮酒对卒中有保护作用 而过量饮酒使卒中风险升高 14其他包括代谢综合症 口服避孕药 药物滥用 睡眠呼吸障碍病 偏头痛 高同型半胱氨酸血症 血黏度增高 纤维蛋白原升高及血小板功能亢进等 我国现状高血压患者不定期看医生 不经常量血压 不遵医嘱服药的约60 1 10的人对心脑血管病的危险因素全然不知 也不知道如何去预防 高盐 食盐摄入普遍偏高 吸烟 总吸烟率40 男性吸烟率70 饮酒 总饮酒率40 男性饮酒率62 缺乏锻炼 70 3 全国肥胖 32 8 人口老龄化 预计2040年中国老年人总数 3 74亿 占我国总人数的24 48 进入老
7、龄化高峰期 由于绝大数脑血管患者的病理生理过程无法逆转 减少脑血管疾病的最佳途径还是预防 健康教育尤其重要 脑血管病的预防 对CVD的危险因素进行早期干预 可以有效地降低CVD的发病率 一脑血管病的一级预防脑血管病的一级预防是指首次脑血管病发病的预防 即对有卒中倾向 尚无卒中病史的个体 通过早期改变不健康的生活方式 积极控制各种可控危险因素 达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的 主要预防措施包括 一 高血压防治措施包括限制食盐摄入量 减少膳食中的脂肪含量 减轻体重 适当体育运动 减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗 普通高血压应控制在收缩压140mmHg 舒张压90mmHg以下 对高血压合并糖尿病
8、或肾病者 血压一般应控制在收缩压130mmHg 舒张压80mmHg以下 老年人 年龄大于65岁 收缩压一般应降至150mmHg以下 如能耐受 还可进一步降低 血压测量方法 诊断时 时间 50岁至少每半年测一次 高血压者每天1 2次 诊断时必须未服用降压药体位 坐位 卧位 必要时测量直立位血压与卧位比较血压计 核准 一年一次 过的水银柱或电子血压计 血压测量方法 动脉 测量肱动脉血压袖带位置 1 充分暴露肘部 不能隔着较厚的衣服测量 2 袖带帮在肘横纹上2 3厘米 3 袖带松紧度 以能插入一根手指为度 4 听诊器的听诊位置 肱二头肌腱内侧 肱动脉搏动处 不能将听诊器塞入袖带内 血压测量方法 5
9、将水银柱打到高于收缩压20 30mmHg处 6 缓慢放气 2 3mmHg 每秒 7 第一音为收缩压 消失时为舒张压 变调更准确 但由于判断因人而异 因此WHO改为消失 如果不消失 以变调为准 8 重复测量时必须将袖带内气体完全放出 从 0 开始 取两次平均值 9 最后在确诊时取非同日2次以上平均值 正常血压 1999年WHO标准 理想血压 120 80mmHg 正常血压 130 85mmHg 正常高值 130 139 85 89mmHg 高血压 140mmHg 90mmHg 正常人血压波动的昼夜节律性 存在24小时节律性变化 白天中有2次高峰 第一次在6 10时 第二次在3 7时 最低点在夜间
10、2 4时 说明 1 夜间血压降低对大脑有保护作用 高血压晚期血压波动性丧失 2 早晨血压有急剧上升的过程 与起床后兴奋有关 所以早晨是脑梗死和脑出血的高发时间 首次发现高血压的处理大于140 90mmHg 不服用降压药物 提倡改变生活方式 包括 1控制体重 2减少食盐摄入量 6g 日 中国人平均每日摄入食盐15g左右3慢跑或步行 每次30 60分钟 每周3 5次 4限制烟酒 每日饮酒相当于乙醇 50g 5补充钙和钾 每日新鲜蔬菜400 500g 钙400mg 牛奶500ml 6减少脂肪摄入 当6个月内血压仍高于140 90mmHg 接受药物治疗 180 100mmHg 应接受药物治疗 目前降低
11、了药物治疗的标准 降压标准 一般人65 70mmHg 合并糖尿病 130 80mmHg 强调 1 多度 过快地降压可引起脑梗塞 2 治疗个体化 在医生指导下进行 二 吸烟吸烟应戒烟 可用尼古丁替代品及口服戒烟药 三 高脂血症血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值 主要以低密度脂蛋白胆固醇作为血脂的调控目标 将其降至2 59mmol L以下 但已发生心血管事件或高危的高血压患者 糖尿病患者 均提倡采用他汀类药物治疗 将其降至2 07mmol L以下 血压调控首先应进行治疗性生活方式改变 改变生活方式无效者采用药物治疗 四 糖尿病糖尿病患者应改进生活方式 首先控制饮食 加强体育锻炼 理想血糖控
12、制为糖化血红蛋白 空腹血糖 餐后血糖及血糖波动均控制良好 一般目标为糖化血红蛋白小于7 2 3个月血糖控制仍不满意 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗 糖尿病患者在严格控制血糖 血压的基础上 联合他汀类药物可有效降低卒中的风险 糖尿病合并高血压患者降压药物首选ACEI或ARB 糖尿病发病率 全国糖尿病发病率 60岁人群中糖尿病和糖耐量异常发生率 11 糖尿病2000 3000万人 II型糖尿病约占90 95 糖尿病者比正常人脑梗塞的发生率高3倍 定期检测血糖 应控制血糖餐后2小时在8 10mmol L 空腹在6 99mmol L以下 饮食控制 有氧运动锻炼 应控制收缩压 130 舒张压 80mm
13、Hg 应用口服降糖药物或胰岛素 服用降脂药物 降低低密度胆固醇 五 心房颤动应根据心房颤动患者的卒中危险分层 出血风险评估 患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝检测 决定进行何种抗栓治疗 有任何一种高度危险因素 如风湿性心脏瓣膜病 人工心脏瓣膜置换 动脉栓塞 或大于等于2种中度危险因素 如年龄超过75岁 高血压 糖尿病 心力衰竭等 的心房颤动患者 应选择华法林抗凝治疗 对于无其他卒中危险因素者 建议使用阿司匹林抗血小板治疗 仅有一种中度危险因素者 建议使用阿司匹林或华法林抗凝治疗 六 无症状性颈动脉狭窄卒中高危患者 狭窄大于70 预期寿命大于5年 在有条件的意愿可以考虑行颈动脉内膜切除术
14、 但CAS是否可以替代CEA治疗目前不明确 对于行CEA风险较高的患者 可以考虑做CAS 七 阿司匹林推荐在卒中风险足够高 10年心脑血管事件风险为6 10 的个体中使用小剂量阿司匹林 每日50 150mg 进行心脑血管的一级预防 不推荐阿司匹林用于低危人群的一级预防 不推荐其他抗血小板药物用于卒中一级预防 八 膳食和营养每日饮食种类应多样化 使能量和营养的摄入趋于合理 采用包括水果 蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱 建议降低钠摄入量和增加钾摄入量 推荐的食盐摄入量 推荐的食盐摄入量小于等于6g d 每日总脂肪摄入量应小于总热量的30 饱和脂肪小于10 预防脑卒中的饮食营
15、养原则 1 食物多样 谷类为主 2 多吃蔬菜 水果和薯类 3 常吃奶类 豆类及其制品 4 经常吃适量的鱼 禽 蛋 瘦肉 保证优质蛋白的摄入 少吃肥肉和荤油 5 食量与适宜体重要平衡 保持适宜体重 6 吃清淡少盐的膳食 7 如饮酒应限量 适宜食物有 1 主食及豆类的选择玉米 小米 燕麦 荞麦 大麦 大豆 高粱 标准粉 糙米等 2 肉 蛋 奶类的选择牛肉 瘦猪肉 鸡 鱼 兔 鹌鹑蛋 海蜇头 海参 淡菜等 3 蔬菜的选择芹菜 萝卜 茄子 荸荠 洋葱 蒜 紫菜 海带 木耳 银耳 香菇等 4 水果的选择苹果 枣 香蕉 猕猴桃 核桃 葵花子等 饮食禁忌 不宜吃含盐重的菜品或腌制品 不宜吃含油脂过高的食物
16、如咸肉 咸菜 酒 肥肉 猪油 脑 动物内脏 糖 咖啡 浓茶 应戒烟 一日参考膳食 早餐 牛奶1杯 白菜 小麦粉 芹菜 如 素包子 凉拌芹菜 午餐 玉米 大米 牛肉 海带 木耳 如 煮玉米 米饭 海带烧牛肉 木耳汤 加餐 可在两餐之间吃些新鲜水果 如 苹果 晚餐 大米 香菇 猪肉 紫菜 鸡蛋 如 米饭 香菇肉片 紫菜鸡蛋汤 饮食注意事项 1 控制油脂摄取量 少吃油炸 油煎或油酥的食物 及猪皮 鸡皮 鸭皮 鱼皮等 烹时宜多采用清蒸 水煮 凉拌 拷 烧 炖 卤等方式 2 少吃胆固醇含量高的食物 如内脏 脑 肝 腰子等 肥肉 蟹黄 虾卵 鱼卵等 有血胆固醇过高的人 则每周摄取的蛋黄 以不超过三个为原则 3 控制盐的摄取 摄取过量的盐份会使人体内的水分滞留 引起血压上升 宜多食用新鲜的天然食物 而腌渍食品 腊味食品及调味浓重的罐头食品等较咸的人工或加工食物尽量少吃 4 少饮用含有咖啡因的饮料 如咖啡 茶类都属于含咖啡因的饮料 应适可而止 饮用时 应避免添加奶精 并少用糖 5 减少食用高尿酸的食物 减少食用动物内脏 豆类 芦笋等高普林的食物 以避免尿酸过高 多喝水 也可以减低尿酸的浓度 饮食注意事
