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1、腹腔干回顾 解剖变异 病理特征及现代血管内管理的指征 卫 腹腔干回顾 胚胎学特征解剖结构病变经动脉干预肿瘤结论 胚胎学特征 血管发育主要发生在孕期的前三个月 第三周时 成对的背侧主动脉沿着心脏生长发育 并向许多双侧对称的腹部节段性动脉供血 这些阶段性动脉供养腹部脏器 随着肠道的发育及两层肠系膜在背侧融合 成对的腹部节段性动脉在中线合并 这是一个从头部向尾部形成腹腔干 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉的过程 同时 剩下的外侧主动脉分支融合形成外侧节段性动脉 用以供养中肾 并且最终形成肾动脉 在成对的腹部节段性动脉融合时 融合失败或者动脉成对融合过程的其他变异都会导致许多腹腔干的解剖变异 因为腹腔干 肠
2、系膜上动脉 肠系膜下动脉 肾动脉 都是同时融合的 常常只要有一对成对的动脉发生分裂 就会造成其他成对动脉发生解剖变异 胚胎学特征 解剖结构 腹腔干是三支不成对动脉的第一支动脉 它起源于腹主动脉 一般在第一椎体上方 穿过前下方 经过正中弓状韧带 然后又向前上方走形 腹腔干通过许多动脉网络负责前肠的血液供应 为肝脏 胆囊 胰腺 脾脏 胃 末梢食管 近端十二指肠供血 腹腔干的动脉网络是很重要的 因为在慢性局灶性缺血时 他们可以成为动脉供血的重要来源 腹腔干及其分支的病变可发生在任何地方 在制作有效的治疗方案时 对这些动脉网络的了解是至关重要的 最突出的动脉网络是胃网膜左右动脉 都是腹腔干分支 胰弓
3、腹腔干分支和肠系膜上动脉分支 解剖结构 腹腔干及其分支图 解剖变异 许多腹腔干的解剖变异存在 当制定血管内或者外科干预治疗方案时 了解这些解剖变异是至关重要的 51 89 病例 典型的腹腔干结构供应了肝 脾 胃的动脉 这些对于腹腔干变异的多数研究都是基于不同的腹腔干分支的分类的 50 76 病例 是两叉分支 也是腹腔干最常见的分类 1 胃左动脉LGA 2 肝脾动脉干 10 19 病例 是三叉分支 1 肝总动脉 2 脾动脉 3 胃左动脉这三支动脉 直接起源于腹腔干10 病例 四叉分支甚至是五叉分支也是存在的 还可有背侧胰腺动脉 胰十二指肠动脉GDA 肝左动脉 肝右动脉可以潜在地直接起源于腹腔干
4、解剖变异 腹腔干分支的分类 解剖变异 有十四种非标准的解剖变异存在 有三种最常见的变异 1 胃左动脉起源于腹主动脉 既不是腹腔干 也不是肝脾动脉干 2 胃脾动脉干和肝肠系膜动脉干 直接起源于腹主动脉 3 腹腔干 肠系膜动脉共干其他变异很少见 矢状位CT血管重建图 1 胃左动脉直接起源于主动脉 2 肾下的腹主动脉瘤 第一种 第二种 矢状位和横断位CT 1 胃脾动脉干 whitearrow 和肝肠系膜动脉干 blackarrow 2 胃脾动脉干口比较狭窄 第三种 矢状位CT 两个患者 1 腹腔干 肠系膜动脉共干 2 a 肾下主动脉瘤 b 胃左动脉LGA直接起源于腹主动脉 其他罕见变异 矢状位CT
5、1 胃左动脉LGA whitearrow 2 脾动脉artery blackarrow 3 肝总动脉 arrowhead 4 这里没有腹腔干 其他罕见变异 横断位CT 1 胃左动脉 whitearrow 2 脾动脉 blackarrow 3 都直接起源于主动脉 其他罕见变异 横断位CT 肝右动脉起源于肠系膜上动脉 腹腔干和肝动脉之间的解剖变异 腹腔干和肝动脉复杂的连接在一起 伴有多种来自于腹腔干和肠系膜上动脉的肝动脉血液供应的变异在76 的人口中 肝总动脉直接起源于腹腔干 并且分成胃十二指肠动脉和肝固有动脉 肝固有动脉又分成肝左动脉和肝右动脉 另外两种最常见的变异 1 肝左动脉起源于腹腔干 肝
6、右动脉起源于肠系膜上动脉 2 四叉腹腔干 肝左右动脉直接起源于腹腔干 没有肝总动脉 腹腔干和肝动脉之间的解剖变异 a 来源于肝总动脉 肝总动脉来自腹腔干b 四叉腹腔干 肝左右动脉直接起源于腹腔干 没有肝总动脉c 肝左动脉起源于腹腔干 肝右动脉起源于肠系膜上动脉SMA 腹腔干和肝动脉之间的解剖变异 只有1 5 的人口 肝动脉既不是部分起源于腹腔干 也不是全部起源于腹腔干 腹腔干也可能起源于在横膈膜上方的胸内动脉 它能够造成严重的腹腔干成角畸形 并且给血管内介入治疗造成了额外的挑战 腹部血管病变 慢性肠系膜缺血急性肠系膜缺血外源性压迫腹腔干夹层上消化道出血实质性脏器出血动脉瘤血管畸形 慢性肠系膜缺
7、血 慢性肠系膜缺血大多数是由动脉粥样硬化引起的 首发的平均年龄是60岁 女性居多 3 1 18 的超过65岁的患者肠系膜动脉狭窄至少50 但是只有少数人有症状 双支血管疾病 末梢损伤 和单支动脉狭窄超过70 将会产生症状 提示需要临床干预 慢性肠系膜缺血 症状及诊断 慢性肠系膜缺血的典型症状是体重减轻 畏食 害怕吃东西 餐后上腹部的或者脐周疼痛 餐后疼痛典型地发生在餐后15 60分钟并且持续几个小时 这是由于口头摄取食物减少了内脏灌注 进展期可以导致肠梗阻 营养不良 并伴有较高的发病率和死亡率 诊断慢性肠系膜缺血通常是当影像检查时发现显著的狭窄或者动脉闭塞 通常是近端的 同时有明显的症状 并且
8、不能发现能够解释当前症状的原因 CTA已经取代了DSA成为首选的检查方法 慢性肠系膜缺血 有慢性肠系膜缺血症状的患者 a 介入治疗前矢状位CTA 腹腔干口较为狭窄 并伴有钙化斑块 随后就放入了支架 b 矢状位CTA 几年后的图像显示腹腔干及肠系膜上动脉内明显的支架 肠系膜上动脉内的支架是最近放置的 根据治疗史 外科血管再形成是治疗慢性肠系膜缺血的主要方法 但是 它伴有较高的发病率和死亡率 并且死亡率达到了12 经皮经管腔血管成形术 和支架置入是现在多家医院的标准的治疗方法 这种治疗方法可以比得上外科手术 但是没有侵入性外科手术方法的复杂 这对于有典型慢性肠系膜缺血并伴有其他进展期动脉疾病表现和
9、多种合并症的患者 是特别重要的方法 据报道 腹腔干支架置入术和经皮经管腔血管成形术就治疗效果的显著性而言 是有相似的结果的 肠系膜上动脉经皮经腔血管成形术有一个比支架置入术有更明显的结果 若腹腔干和肠系膜上动脉狭窄同时超过70 那么就需要对这两支血管进行治疗 慢性肠系膜缺血 治疗 腹部血管病变 慢性肠系膜缺血急性肠系膜缺血外源性压迫腹腔干夹层上消化道出血实质性脏器出血动脉瘤血管畸形 急性肠系膜缺血 急性肠系膜缺血是最常见的促进动脉栓塞的因素 大概占据了40 50 的案例 动脉栓塞更多的影响了肠系膜上动脉而不是腹腔干 急性肠系膜缺血的高危因素包括了年龄大 女性 动脉粥样硬化 血容量减少 心脏疾病
10、 包含心律失常和心脏衰竭 腹内恶性肿瘤及肠炎 据报道 死亡率将近80 主要地归因于诊断的延误 那时肠坏死已经发生 急性肠系膜缺血会使慢性肠系膜缺血复杂化 将导致慢性肠系膜缺血急性爆发 急性肠系膜缺血 CT能够同时识别动脉损伤和显示胃肠道贫血的特征 包括了肠壁增厚 肠气肿 肠穿孔 血管内治疗的策略与慢性肠系膜缺血相似 当伴有肠道缺血坏死时 剖腹手术切除坏死肠道也是通常需要的 急性肠系膜缺血 慢性肠系膜缺血的急性爆发 a 横断位CT静脉相 增厚的肠壁环 arrows b CTA矢状位重建 近端腹腔干和肠系膜上动脉明显狭窄 明显狭窄的肠系膜下动脉没有显示 由于急性表现 支架已经置入两支血管中 c 球
11、状扩张支架已经置入腹腔干狭窄处 腹部血管病变 慢性肠系膜缺血急性肠系膜缺血外源性压迫腹腔干夹层上消化道出血实质性脏器出血动脉瘤血管畸形 外源性压迫 1 解剖学压迫 正中弓状韧带 2 病理压迫 肿瘤 淋巴瘤等 外源性压迫 解剖学压迫 正中弓状韧带连接了横隔左右隔脚 形成了一个拱门 它是主动脉裂孔的一个部分 主动脉 不成对的静脉和胸导管由此经过 正中弓状韧带通常在腹腔干的上方 大概在第一腰椎的部位 穿过腹主动脉的前面 但是大概有10 24 的病例穿过腹腔干的前方 由此造成腹腔干和附近结构的压迫 包括神经节压迫 不同程度的正中弓状韧带压迫在无症状的人中是常见的 特别在呼吸相很明显 严重的压迫仅占了人
12、口的1 外源性压迫 解剖学压迫 12 矢状位静脉相CT 患者有餐后腹部疼痛 体重减轻 暗示了可能有慢性肠系膜缺血 图中显示了 J 形腹腔干 宽大的正中弓状韧带向下凹进 没有别的可能的原因能够识别 并且有主动脉显著的动脉粥样硬化 多普勒超声没有发现明显的狭窄 腹部疼痛考虑为功能性的 13 矢状位MRA 一个健康人志愿者典型地正中弓状韧带压迫腹腔干 并有狭窄后膨胀扩张 这个发现频地出现的全身MRA扫描中 超过1500健康人志愿者参与扫描 外源性压迫 解剖学压迫 症状 正中弓状韧带的压迫确然是存在的 但是却没有临床表现 这是因为腹腔干和肠系膜上动脉之间的丰富的侧支循环 但是 有少部分人 通常是20
13、40岁的女性 会出现正中弓状韧带综合征或者Dunbar综合征的症状 征象和症状是多变的 包括了腹痛 不一定是餐后的 体重减轻 并且会随着呼吸运动向腹上部传播 外源性压迫 解剖学压迫 检查方法 在呼气时 由于腹腔干在正中弓状韧带综合征中的影响更显著 多普勒超声能特别地显示在深呼气时的血流速度 在正中弓状韧带综合征中 CTA MRA 导管血管造影显示了特征性的 J 形或者钩形 这种表现与动脉粥样硬化狭窄的原因有区别 它只是典型在腹腔干口狭窄 血管造影还可以显示邻近主动脉狭窄的边界和侧支循环的形成 正中弓状韧带和腹腔干之间的关系的评估对于诊断是必要的 它要求做横断面的影像扫描 CT在评估引起这些症状
14、的可能原因中特别有用 外源性压迫 解剖学压迫 治疗 正中弓状韧带的管理是有争议的 用血管扩张剂的药物治疗对于那些症状不是很严重 不足以行侵入性干预治疗的患者可能是很恰当的 但是外科手术是主要的治疗方法 它包含了正中弓状韧带的横切 通过再植入术的血管再行成 开辟旁支 外科干预对于40 60岁有餐后腹痛 体重减轻超过9Kg 有狭窄后膨胀 侧支循环形成的患者更有效 经皮经腔血管成形术或者支架置入术只能在短期内使症状减轻 并且没有处理潜在的原因 据报道 正中弓状韧带综合征的总体成功率达到了53 79 病理压迫典型地发生在腹膜后肿瘤 它包绕了腹腔干及其分支 肿瘤的增大将会导致血管受压或者血管被侵入 病变
15、可以导致腹腔干供给前肠的血液减少 病变范围大而常见 包含了腹膜后纤维化 淋巴瘤 胰癌 淋巴结转移及腹膜后肉瘤 外在压迫导致动脉轮廓清晰光滑的狭窄 并形成钝角 但是局部侵犯经常是模糊的 界限欠清 外源性压迫 病理压迫 外源性压迫 病理压迫 横断位CT 1 腹腔干狭窄 显示不规则 2 来自胰腺恶性软组织 arrows 在腹腔干及其分支周围扩大 3 脾动脉闭塞 4 肝总动脉近端狭窄 腹部血管病变 慢性肠系膜缺血急性肠系膜缺血外源性压迫腹腔干夹层上消化道出血实质性脏器出血动脉瘤血管畸形 腹腔干夹层 在腹腔干内 单纯腹腔干夹层发生率次于主动脉壁夹层形成蔓延至腹腔干而造成腹腔干夹层 在最早的现象中很罕见
16、在文献描述中只有20例左右 腹腔干夹层可能被低估 大部分的患者是无症状的 可能是因为相关小肠缺血相对的 不频繁发展 并且前肠的侧支循环扩张 腹腔干夹层通常是医源性的 但是这个原因是次于动脉粥样硬化 怀孕 创伤 纤维肌性发育异常 动脉囊性中层变性及发炎或者感染的疾病 它更常见于男性 平均年龄在55岁左右被诊断 横断位薄层CT 1 腹腔干夹层形成 2 相关主动脉瘤和壁内血肿形成 腹腔干夹层 横断位 a 和矢状位 b 薄层CT 主动脉夹层延伸至腹腔干 肠系膜共干 这是比仅仅延伸至腹腔干更为重要的表现 胸主动脉支架置入六个月后 患者仍然存活 有进行性腹痛 却没有肠缺血 腹腔干夹层 急性夹层可会有疼痛 因为它涉及到了内脏 例如传播至脾动脉 如果延伸至肠系膜上动脉 将会导致肠缺血 慢性腹腔干夹层能导致慢性肠系膜缺血型症状 例如餐后腹痛 动脉瘤的形成将会使腹腔干夹层复杂化 并伴有相关的危险 破裂和出血 腹腔干夹层 检查方法 CTA是检查腹腔干夹层的一种方法 多普勒超声 DSA MRA亦可以促进腹腔干夹层的诊断 CT影像的特征性表现为内膜的拍打 但是 这并不总是能够看见的 腹腔干内偏心性的附壁血栓将可
