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1、休克的诊断与治疗 定义 休克是指机体在各种强烈致病因素作用下 引起有效循环血量急剧减少 导致全身微循环功能障碍 使脏器血流灌注不足 引起缺血 缺氧 代谢障碍及重要脏器损害 直到细胞死亡为特征的临床综合征 休克是病情危重的征象之一 是濒死的一个可逆转阶段 如不及时诊治死亡率极高 休克的临床表现与分期 休克的诊断标准 有诱发休克的病因 意识异常 脉搏细速 100次 分或不能触及 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压阳性 指压后再充盈时间 2秒 皮肤出现花纹 粘膜苍白或发绀 尿量 30ml h或无尿 收缩压 80mmHg 脉压 20mmHg 原有高血压者 收缩压较原水平下降30 以上 几符合以上 以及 中的两
2、项 和 中的一项者可诊断为休克 1982年全国急性 三衰 会议标准 休克的治疗目标和原则 原则 及早治疗 尽快查明病因并给予相应处理 维持重要脏器功能 密切监测 对危及生命的休克 早期积极救治优先于明确诊断 目的 维持休克易损器官血流 保证生命器官血流灌注 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 措施 给氧 监护 扩容 升压 纠酸 寻找并纠治病因 防治并发症 毛细血管再充盈 2秒 胸骨部 甲床 小鱼际 皮肤冰凉 苍白 潮湿 休克 颈静脉 萎陷 充盈 低血容量休克血管源性休克 心源性休克 四肢视触诊 休克的快速目测识别 休克的治疗 一般治疗病因治疗扩容治疗血管活性药物的应用纠正酸中毒其他 休克的一般治疗 体位
3、 平卧位或头胸部与下肢均抬高30 给氧 使氧分压保持在70mmHg以上 氧饱和度90 以上 监护和实验室检查 常规监测BP P R 心率 血氧饱和度 尿量 尿比重 查血常规 电解质 肝肾功能 动脉血气分析 酌情选择下列项目 中心静脉压 CVP 正常值为5 12cmH2O 肺毛细血管楔压 PCWP 正常值为8 12mmHg 1 07 1 60kPa 心肌酶 血培养 细菌学检查 DIC相关检查等 休克的扩容治疗 扩容是休克治疗最重要的环节补液量 头30 60分钟可输500 1000ml 24小时约2500 4000ml 补液种类 可先输生理盐水 糖盐水或平衡盐溶液 乳酸林格液 然后酌情选下列制剂
4、多糖类血浆代用液 如右旋糖酐 羟乙基淀粉 贺斯 万汶 706 代血浆等 明胶多肽类 佳乐施 菲克雪浓和海脉素等 人血胶体物质 包括血浆 白蛋白 全血等 休克的扩容治疗 血容量是否补足的判断 血容量不足 口渴 外周静脉充盈不良 脉搏细速 收缩压1 020 CVP100mmHg 脉压 30mmHg 四肢温暖 休克指数 0 5左右 尿量 30ml h且比重 1 020 CVP升至8 12cmH2O 休克指数 脉率 收缩压 血管活性药物的应用 似交感神经药 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 阿拉明 肾上腺素 肾上腺能受体阻滞剂 酚妥拉明直接松弛血管平滑肌药物 硝普钠 硝酸盐类 莨菪类药物 阿托品 山莨
5、菪碱 654 2 及东莨菪碱 应用注意事项 应尽可能在补足血容量基础上使用 从小剂量用起 注意纠正酸中毒 必须配合病因和其他治疗措施 多巴胺 不同剂量作用不同 低剂量 2 5 g kg min 主要激活多巴胺受体 扩张肾血管 促尿钠排出 中等剂量 5 10 g kg min 兴奋 1受体 使心肌收缩力增强 心率增快 房室传导加速 大剂量 20 g kg min 主要兴奋 受体 体循环阻力增加 血压升高 根据病人血压情况决定用量 使收缩压维持在90mmHg左右 平均动脉压80mmHg左右 必要时加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素 纠正酸中毒 临床上最常用5 碳酸氢钠 一般成人首次125 25
6、0ml 静脉滴注或推注 随后视病情而定 根据CO2CP按下列公式补充 所需补碱量 mmol L 正常CO2CP 25mmol 患者CO2CP mmol 0 3 体重 kg 首剂使用计算量的1 3 2 3量 以后在2 4小时内依病情而再行补入 根据动脉pH结果确定用量 如pH7 3补碳酸氢钠75ml pH7 2补碳酸氢钠150ml 其他治疗 肾上腺皮质激素 主要用于治疗脓毒性及过敏性休克 毛地黄类制剂 一般在下列情况考虑使用有心脏扩大及心功能不全 有快速心室率房颤及室上性心动过速抗生素 对于感染性和非感染性休克均应使用 其他治疗 利尿剂 尿量 25ml h 表明肾脏灌注不足 持续少尿或无尿可致急
7、性肾小管及至肾皮质坏死 因此 维持一定尿量有助于防止不可逆性肾损害 利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用 常用速尿 小剂量开始 20 40mg静注 无效可于15分钟后倍量注射 直至获得足够尿量或使用总量已达1000mg 仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发生急性肾功能不全 应作相应处理 心源性休克 病因 心肌收缩力降低 心脏机械功能障碍 严重心律失常 其它 主动脉夹层 大范围肺梗死等急性心肌梗死是心源性休克最常见原因 心源性休克的诊断 有急性心梗等严重基础心脏病和休克的临床表现 除外其他原因所致血压下降 如疼痛 低血容量 药物影响等 若能结合血流动力学参数则更有助于诊断 如心脏指数 CI
8、2 0L min m2 肺毛细血管楔压 PCWP 18mmHg 心源性休克的治疗 一般紧急处理监测 应将病人放入CCU或ICU给氧 止痛 心梗或主动脉夹层胸痛剧烈者 可用吗啡或杜冷丁 心源性休克的治疗 血管活性药物多巴胺多巴酚丁胺硝普钠硝酸甘油 心源性休克的治疗 心肌再灌注治疗急性心梗发病6 12小时内急诊PIC或溶栓治疗 心源性休克的治疗 正性性肌力药物洋地黄 心梗24小时内应避免使用 若有快心室率心房颤动或室上性心动过速和 或有心脏扩大和有明显心力衰竭者可考虑应用 磷酸二酯酶抑制剂 米力农胰高血糖素 心源性休克的治疗 其他治疗主动脉内气囊反搏人工心肺旁路 为外科手术前的心源性休克病人争取时
9、间 左室支持装置等 主动脉内气囊反搏 Implantableleftventricularassistdevice 感染性休克2004年国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南要点 指南制定背景 指南于2003年12月由11个国际性学术组织 44位危重病 呼吸和感染疾病专家共同制定 2004年3月公开发表在 CritCareMed2004Vol 32 上 指南多项建议是以2001年国际脓毒症论坛公布的建议为基础 采用修订的Delphi分级标准 将建议分为A E5个等级 充分体现了循证医学的特点 Delphi分级系统标准 早期复苏 1 推荐级别 B级 一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克 应尽快进行积极的
10、液体复苏 6h内达到复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12cmH2O平均动脉压 65mmHg尿量 0 5ml kg h中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ScvO2或SvO2 70 早期复苏 2 推荐级别 B级 若液体复苏后CVP达8 12cmH2O 而ScvO2或SvO2仍未达到70 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0 30以上和 或 输注多巴酚丁胺 最大剂量至20 g kg min 以达到上述复苏目标 病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 推荐级别 D级 为了确定感染源和致病病原体 应迅速采用诊断性检查 如影像学检查和可疑感染源取样 推荐级别 E级 抗生素治疗 诊断严重感染后1
11、h以内 立即给予静脉抗生素治疗 推荐级别 E级 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料 采用覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 推荐级别 D级 抗生素治疗 为阻止细菌耐药 降低药物毒性 减少花费 应用抗生素48 72h后 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 选择目标性的窄谱抗生素治疗 抗生素疗程一般7 10d 推荐级别 E级 若临床判断症状由非感染因素所致 应立即停用抗生素 推荐级别 E级 控制感染源 评估和控制感染灶 推荐级别 E级 根据患者的具体情况 通过权衡利弊 选择适当的感染控制手段 推荐级别 E级 若感染灶明确 如
12、腹腔内脓肿 胃肠穿孔 胆囊炎或小肠缺血 应在复苏开始的同时 尽可能控制感染源 推荐级别 E级 控制感染源 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时 在建立其他的血管通路后 应立即去除 推荐级别 E级 液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 推荐级别 C级 对于疑有低容量状态的严重感染患者 应行快速补液试验 即在30min内输入500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液 同时根据患者反应性 血压升高和尿量增加 和耐受性 血管内容量负荷过多 来决定是否再次给予快速补液试验 推荐级别 E级 升压药的应用
13、 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注 有指征时应用升压药 存在威胁生命的低血压时 即使低血容量状态尚未纠正 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注 推荐级别 E级 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药 推荐级别 D级 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 推荐级别 B级 升压药的应用 条件许可的情况下 应用升压药的患者均应留置动脉导管 监测有创血压 推荐级别 E级 对经过充分液体复苏 并应用大剂量常规升压药 血压仍不能纠正的难治性休克患者 可应用血管加压素 但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物 成人使用剂量为0 01 0 04U min
14、 推荐级别 E级 强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量 应使用多巴酚丁胺增加心排血量 若同时存在低血压 应联合使用升压药 推荐级别 E级 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送 推荐级别 A级 糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者 推荐静脉使用糖皮质激素 氢化可的松200 300mg d 分3 4次或持续给药 持续7d 推荐级别 C级 每日氢化可的松剂量不高于300mg 推荐级别 A级 无休克的全身性感染患者 不推荐应用糖皮质激素 但对于长期服用激素或有内分泌疾病者 可继续应用维持量或给予冲击量 推荐级别 E级 重组活化蛋白C rhAPC 对于急
15、性生理学和既往健康评分 APACHE 25分 感染导致多器官功能障碍综合征 MODS 感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征 ARDS 等高危的严重感染患者 若无严重出血的危险性 推荐早期使用人体活性蛋白C rhAPC 推荐级别 B级 rhAPC是从人血浆提取的活性蛋白C重组产品 具有抗凝 抗炎作用 血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正 同时无严重冠心病 急性出血或乳酸酸中毒等 若血红蛋白 70g L时 应输注红细胞悬液 使血红蛋白浓度达到70 90g L 推荐级别 B级 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素 但适用于肾功能衰竭者 推荐级别 B级 没有明显出血和有创操作时 没有必要常规输
16、注冰冻新鲜血浆 FFP 以纠正凝血异常 推荐级别 E级 血液制品的应用 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克 推荐级别 B级 血小板计数50 10 3 L 推荐级别 E级 感染所致ALI和 或 ARDS的机械通气 ALI和 或 ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压 早期应采用较低的潮气量 如在理想体重下6ml kg 使吸气末平台压不超过30cmH2O 推荐级别 B级 采用小潮气量通气和限制气道平台压力 允许动脉血二氧化碳分压 PaCO2 高于正常 即达到允许性高碳酸血症 推荐级别 C级 感染所致ALI和 或 ARDS的机械通气 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压 PEEP 推荐级别 E级 机械通气的患者应采用45 角半卧位 以防止呼吸机相关肺炎的发生 推荐级别 C级 控制血糖 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8 3mmol L 150mg dl 研究表明 可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平 早期应每隔30 60min测定一次血糖 稳定后每4h测定一次 推荐级别 D级 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案 推荐级别 E级 肾脏替代治疗 并发
