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1、脑梗塞后遗症护理查房时间：2016 年1月27日 地点：康复科病房 参加人员： 主查人：黄英 查房者：“蒲女士，您好！ 今天感觉还好吗？”，我们现在对您疾病的护理情况进行护理查房，使我们能更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长大约20分钟左右，查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。 现在我们要对蒲女士的护理情况进行护理查房，通过对病人的进一步了，检查指导对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使蒲女士早日康复，使我们护士通过查房复习脑梗塞后遗症的相关知识。现在介绍病人的病情及护理情况。 41床，蒲杰玉，女性，45岁。患者于2016年1月13日以“头晕伴右侧肢体无力2月”为主诉
2、入院。既往有高血压病3级极高危组、2型糖尿病、高脂血症、缺血性心肌病，长期多种药物治疗，血压、血糖、血脂控制尚可，无药物过敏史。入院时患者神清，右侧肢体乏力，言语不清，饮食及睡眠正常，大小便正常。体温 36.6 脉搏88次/分 呼吸 20次/分 血压: 130/83mmHg。右侧中枢性面舌瘫，伸舌居中，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力IV级，右上侧痛觉减退，右侧腱反射亢进，右侧巴氏征阳性，其他病理反射未引出。今日是入院第14天，现病情较稳定，生命征正常，每日测量一次，给予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，给予右侧电针、灸法、中药涂擦等康复理疗。 根据病人今日病情，现提出以下护理问题及措施： 问题一
3、躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 护理措施：1良肢体位摆放和体位转换 因良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现异常运动模式的方法之一。患侧卧位常用（被动使其肩关节稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展）。 2偏瘫肢体主动活动 如双手叉握上举活动：双手叉握，偏瘫手拇指置于健手拇指掌指关节之上握手，非痉挛期，在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动。 3主动翻身 仰卧位易诱发伸肌痉挛,不能长期不动要经常翻身,并在侧卧位下睡眠.向健侧翻身 患者仰卧位双手交叉,Bobath握手，屈膝，健腿叉入患腿下方，交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助
4、摆动的惯性让双上肢和躯干一起翻向健侧。护理人员可协助其转动骨盆或肩胛。 向患侧翻身 患者仰卧位，双手呈Bobath握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双下肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。 问题二 语言沟通障碍：与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关 护理措施：1心理护理 耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因，关心、体贴尊重病人，鼓励克服羞怯心理，大声说话。鼓励家属、朋友多与病人交流，营造一种和谐的亲情氛围和轻松安静的语言交流环境。 2沟通方法指导 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，尽量提出一些简单的问题，让病人回答是、否。 3 语言康复训练 制定人体化的
5、全面语言康复计划，并组织实施，以发音训练为主，遵循由易到时难的原则，可以在专业语言治疗师指导下，协助病人进行康复训练。 问题三 潜在并发症失用综合症：与脑部病变导致偏瘫有关 护理措施： 1 肌萎缩 每天进行几秒钟肢体最大肌力的20%30%的锻炼。神经肌肉电刺激也可能预防。 2 关节挛缩 防治措施是定时变换体位，保持正确肢体位，被动关节活动和主动关节活动。 问题四 焦虑 ：与脑部病变致偏瘫，缺少社会支持有关 护理措施：1建立良好的护患关系，争取患者的信任，认真倾听患者的陈述。 2详细的询问和了解患者的病情和痛苦所在，同情和关心患者，给予患者理解、支持和安慰及积极暗示，增强心理应激能力。 3争取家
6、属的理解和配合，对患者进行鼓励和心理疏导，加强患者对康复治疗的信心，以保证整个康复治疗的顺利进行。 今日健康指导内容： 蒲女士，你要多吃一些富含蛋白质、纤维素的食物，控制脂肪和钠盐的摄入，要经常饮水，尤其在清晨和晚间。保持正确的肢体位，偏瘫肢体要多做主动活动，您了解活动的重要性及方法了吗？蒲女士：我明白，方法基本都记住了。 对以上指导内容病人已经了解，报告完毕。 护士长（李双伶）对以上内容进行指导： 责任护士对该病人的护理问题明确，护理措施得当，现病人病情稳定。但有三个方面要注意的：1 护理措施一定要根据患者不同的阶段进行调整以利于患者身心健康2 脑梗塞后遗症期的康复锻炼是个循序渐进的过程，我
7、们应该与患者及其家属进行良好沟通，一起指导患者进行锻炼，并及时检验锻炼成果。3 患侧肢体尽量避免静脉采血及静脉滴注、注射等。补充病人目前存在的护理问题是： 潜在风险：皮肤完整性受损 与脑部病变导致偏瘫有关 护理措施：1、定期翻身，适当活动，局部按摩。 2、保持床单位整洁舒适，保持皮肤清洁干躁。 查房者与病人进行沟通：蒲女士为了不影响您的休息，我们回去讨论，有关具体的指导我们讨论后，你的责任护士会给您具体介绍。谢谢您的配合，祝您早日恢复健康。 （护士站）现在我们根据病人的情况进一步进行讨论，大家有什么问题吗？ 邱婷：我看病人现在的血压都很稳定，降压药可不可以停呢？ 黄英：调节血压，目的是控制发病
8、的危险因素，正是现在的降压药用量合理，血压才会比较稳定，老年人基础病多，如果贸然停药血压出现波动很不利的。 李双玲：我想问一下，为什么说早晚喝水比较好呢，晚上喝太多水会水肿，夜尿多影响睡眠呀？ 黄英：因为脑梗塞的复发率很高，常于安静休息或睡眠时发病，多喝水可以稀释血液，防止血栓的形成。而且晚上多喝水并不是在指在睡前大量喝水呀！ 邱婷：刚刚蒲女士的后遗症是右侧肢体运动障碍，那么脑梗塞后遗症还包括哪些呢？ 查房者：脑梗塞后遗症常见的表现主要有偏瘫(半身不遂)、半侧肢体障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难
9、、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等。 邱婷：像季节变化，爱吃肥肉，甜食这些会引发脑梗塞吗？ 查房者：血液中的 粘、稠、浓、聚是引发脑血管病变的诱因，要控制脂肪、糖的摄入，脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症等，许多病人有家族史，多见于4570岁中老年人。素。 问题五 饮食指导 饮食清淡，以低热量、低盐饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。 1限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。 2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。 3限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮
10、料的摄入。 4注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解 ，促进消化和吸收，芝麻酱含钙量高，经常食用可补充钙，对防止脑出血有一定好处。 不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。 (二) 脑梗塞的临床表现 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： (1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或12天内达到高峰。 (2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或
11、一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。 (3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。 (4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病
12、而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。 (三)脑梗塞的救护措施 治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。 2改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日12次，静滴液量25
13、0500毫升，连用710天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。 3溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴，每日1次，每疗程10天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。 4高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，10
14、次为1疗程，每次吸氧时间90110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。 5调节血压，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。 6昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。 (四)脑梗塞的预防措施 梗塞容易复发，而且一次比一次严重。 提倡小剂量阿司匹林口服，以降低红细胞、血小板聚集，防止血液粘稠，改善微循环。降压药应根据自身情况相应加量，目的是有效控制血压，控制并减少短暂性脑缺血发作。 现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注
15、射液静滴，每日1次，连用710天。 积极治疗动脉硬化、糖尿病、冠心病等，有效减低血液中的 粘、稠、浓、聚。注意保暖，除全身添加衣服外，还应该注意头部保暖。保持平衡心态，情绪要稳定，劳逸要结合，保证充足睡眠，切忌激动、暴怒及过度疲劳，消除诱发因素。 （五）饮食指导 饮食清淡，以低热量、低盐饮食为主，并保证足够的蛋白质、维生素、纤维素和微量元素。 1限制脂肪摄入量，控制总热量。如果膳食中控制了总脂肪的摄入，血脂是会下降的。 2适量增加蛋白质。每日要吃一定量的豆制品，如豆腐，豆干，对降低血液胆固醇及血液粘滞有利。 3限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。 4注意烹调用料。食醋可以调味外，还可加速脂肪的溶解 ，促进消化和吸收，
