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1、2015欧洲急性心力衰竭院前及入院早期管理共识内一科 定义 心力衰竭症状 体征迅速发生或加重利尿肽水平升高 流行病学 大于65岁患者住院的主要原因 急性心衰预后很差住院病死率为3 5年病死率高达60 6个月再住院率约50 构成 新发心衰20 急性失代偿心衰80 病因 慢性心衰急性失代偿急性心肌坏死和 或 损伤急性冠状动脉综合征 急性重症心肌炎 围产期心肌病等急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包压塞 急性舒张性左心衰竭 构成 诱因 心律失常 ACS 肺栓塞 心包填塞 高血压危象 感染 主动脉夹层 围生期心肌病 急性心力
2、衰竭 临床特征 多数血压正常或升高 伴有肺淤血症状和体征 治疗 Asforacutecoronarysyndromes the time to treatment conceptmaybeimportantinpatientswithAHF Hence allAHFpatientsshouldreceiveappropriatetherapyasearlyaspossible 强调尽早接受合理的治疗 入院前 在救护车内进行 无创监测 包括血氧 血压 呼吸频率及心电监测 必须几分钟之内完成给氧治疗 血氧饱和度 90 给予氧疗呼吸窘迫者 无创通气药物治疗 根据血压 淤血程度 利尿剂和 或 血管扩张
3、剂快速转移至最近的医疗机构 心内科 CCU或ICU 入院临床评估 1 首先判断 1 呼吸困难严重度 2 血压 3 心律及心率 4 体温 是否存在低灌注征象2 继续评估患者是否存在淤血 包括水肿 肺部啰音 颈静脉怒张3 检查 1 ECG STEMI 2 实验室 3 胸部超声 4 胸片4 除非患者出现血流动力学不稳定 多数不需要立即UCG5 尽量避免导尿术 实验室检验 所有患者必需立即检查 血浆利钠肽 BNP NT proBNP或MR proANP 以鉴别非心因性呼吸困难 MR proANP 心房利钠肽前体中间片段 所有患者必须立即查 肌钙蛋白 尿素氮 肌酐 电解质 血糖和血常规疑似急性肺栓塞需D
4、 二聚体检测除非有特殊需要 否则不需常规动脉血气检查 急性心衰的排除标准 BNP 100pg mlNT proBNP 300pg ml急性心衰的诊断标准 50岁以下NT proBNP 450pg ml50岁以上NT proBNP 900pg ml75岁以上NT proBNP 1800pg ml肾功能不全NT proBNP 1200pg ml评价严重程度和预后NT proBNP 5000ng L短期死亡率高NT proBNP 1000ng L长期死亡率高 氧疗和 或通气支持 监测血氧饱和度血气分析急性肺水肿 COPD者或心原性休克吸氧血氧饱和度 90 应给与氧疗无创通气有呼吸窘迫者应尽快给无创通
5、气 减轻症状 降低气管内插管的概率 半坐卧位 利尿剂 应用指征急性心衰伴肺循环和 或 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 B 种类及用法及早静脉应用首选袢利尿剂 如呋塞米 托拉塞米 布美他尼 DOSE研究 最大样本随机对照研究 每12h推注或持续静脉输注比较低剂量 静脉剂量与之前口服剂量相等 或高剂量 静脉剂量是口服剂量的2 5倍 结果主要复合终点 症状和血清肌酐 无明显差异高剂量组可更好改善包括呼吸困难等一些次要终点 但同时会出现更多的一过性肾功能不全 可以首选呋塞米20 40mg静脉注射或者根据急性心力衰竭患者分型使用 血管扩张剂 指征 收缩压 110mmHg 收缩压90 110mmHg
6、之间应慎用禁忌症 收缩压 90mmHg 严重瓣膜狭窄 梗阻性肥厚型心肌病机制 降低左右心室充盈压和全身血管阻力 不影响心排量及心肌耗氧量药物种类 硝酸酯 硝普钠及奈西立肽等 常用药物 硝酸酯类药物 a B级 ACS伴心衰的患者 可以考虑静脉点滴或舌下含服硝酸甘油 如 硝酸甘油 开始10 20 g min 每3 5分钟增加5 g min 10 g min 最大剂量200 g min 硝普钠 b B级 严重心衰 血压明显升高 开始0 3 g kg min逐渐加大剂量至5 g kg min 疗程不要超过24 72小时 萘西立肽 重组人BNP a类 B级 扩血管 利钠 利尿 拮抗RAAS和交感神经作用
7、 AHF合并高血压降压速度 应把握适当的降压速度 快速降压会加重脏器缺血 如病情较轻 可在24 48h内逐渐降压 对于病情重伴肺水肿的患者 应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25 2 6h降至160 100 110mmHg 24 48h内使血压逐渐降至正常 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 其它药物 急性心力衰竭合并心房颤动 受体阻滞剂也是心衰合并房颤时控制心室率的一线推荐用药静脉洋地黄类类药物控制心室率 吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦 也可扩张静脉 降低前负荷 减少交感兴奋 a类 C级 伴休克 意识障碍 COPD等患者禁忌使用 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 急性心力
8、衰竭患者不推荐常规用阿片类药物 Morphine inducedvenodilationinhumans Fifteenhealthyvolunteerswerestudiedwithuseofthedorsalhandveincompliancetechnique 手背静脉顺应性技术 ClinPharmacolTher 1996Nov 60 5 554 60 M 吗啡N 纳洛酮D 苯海拉明F 法莫替丁 Morphineandoutcomesinacutedecompensatedheartfailure anADHEREanalysis 147362hospitalisations20782
9、ofwhom 14 1 receivedmorphineand126580 85 9 didnotnodifferencesbetweenthegroupsintheinitialage heartrate systolicbloodpressure bloodureanitrogen creatinine haemoglobin ejectionfractionoratrialfibrillation 正性肌力药物 除非心原性休克 急性心力衰竭患者不常规使用在充足血容量的条件下 仍然有持续性低灌注 低血压状态 口服药物慢性心衰急性失代偿应尽量继续使用 ACEI ARB 受体阻滞剂 以下情况停
10、用 血液动力学不稳定 SBP5 5mmol L 或严重肾功能不全对于新发心力衰竭在血液动力学稳定后启用 ACEI ARB 受体阻滞剂等 住院心衰患者的监测和评估 每日测量体重 体液出入量监测脉搏 呼吸频率和血压每日监测肾功能和电解质出院前利钠肽的检测有助于出院后的诊疗计划 心原性休克的诊断及治疗 定义尽管积极补液 但仍存在低血压 SBP 90mmHg 30min 和全身低灌注表现 少尿 0 5ml h kg6h 肢端冰冷 神志改变 乳酸 2mmol L 代谢性酸中毒 SvO2 65 相关检查心电图和超声心动图有创的动脉血压监测 右心导管 并不常规推荐使用 心原性休克的治疗 1 补液如怀疑容量不
11、足 快速补液 生理盐水或乳酸林格氏液 200mL 15 30min 如血压仍然低或加重2 正性肌力药物多巴酚丁胺 左西孟坦 磷酸二酯酶抑制剂及洋地黄等 如 多巴酚丁胺 2 20 g kg min 持续低灌注 收缩压难以维持时 去甲肾上腺素优于多巴胺 注意事项 短期应用 一旦灌注得以恢复 尽快撤出密切监测血压 心率和心脏节律等不推荐在血压正常 无低灌注患者中使用应用 正应用 受体阻滞剂的患者 Incaseoflowcardiacoutput dobutaminemightbeusedinpatientswithnobeta blockers Levosimendanmaybeusedasanal
12、ternativeandisespeciallyrecommendabletopatientsonbeta blockersonadmission thoughitmightnotbeavailableinallcountries Inthiscasehighdosesofdobutaminemightberequired though itsuseinpatientsunderchroniccarvediloltherapyremainscontroversial 非药物治疗 主动脉内球囊反搏术不作为常规推荐 主要应用于AMI伴心原性休克过渡至血管重建术短期机械辅助循环支持治疗难治性的心原性休克目前不知何种短期机械辅助循环装置疗效更好 基础病因 诱因的治疗请参考中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 小结 强调院前即开始治疗 氧疗 利尿剂 速尿 硝酸甘油的剂量不常规应用吗啡 正性肌力药物基础病因 诱因的治疗 谢谢聆听
