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1、 第六章血液系统疾病病人护理 2 急性白血病 慢性白血病 第四节白血病患者的护理 学习目标 知识目标了解白血病的概念及分类 掌握急性白血病的临床表现 治疗要点 护理及健康教育 了解急性白血病的常用辅助检查的临床意义 熟悉慢性粒细胞白血病的临床分期及表现 治疗要点 护理及健康教育 能力目标能对白血病做好化疗的护理 对化疗药物不良反应能实施预防与护理 能向患者介绍本病知识及预防出血 感染的诱因 能够观察造血干细胞移植后并发症 并能实施相应护理措施 增生活跃或极度活跃 主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞 4 白血病 leukemia 是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病 特点是白血病细胞在骨髓及其他造血
2、组织中广泛而无控制恶性增生 浸润破坏体内脏器和组织 而正常造血受抑制 临床以进行性贫血 持续发热或反复感染 出血和组织器官浸润为表现 以外周血中出现幼稚白细胞为特征 背景知识 骨髓象有何改变 5 胞质中可见大量颗粒幼稚淋巴细胞 正常骨髓象 6 外周血象有何改变 WBC 分类中见较多原始细胞及幼稚细胞 RBC HB PLT计数 箭头所示为颗粒幼稚淋巴细胞 造血干细胞原始白细胞原始红细胞原始巨核细胞早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞成熟白细胞成熟红细胞成熟血小板 7 急性 慢性 根据白血病细胞分化成熟程度 白血病可分为急性和慢性两大类 8 慢性白血病 CL 极少类型白血病 慢性淋巴细胞白血病 CLL
3、慢性粒细胞白血病 CML 白血病 急性白血病 AL 急性淋巴细胞白血病 ALL 急性非淋巴细胞白血病 ANLL 我国急性白血病比慢性白血病多见 约5 5 1 其中急非淋最多见 成人以急粒最多见 儿童中急淋较多见 发病情况 发病率 2 76 10万AL CL ANLL ALL CML CLL男性 女性病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近 低于欧美死亡率 第6位 男性 第8位 女性 第1位 儿童及35岁以下成人 10 白血病的病因目前尚不完全清楚 可能与以下因素有关 病毒因素 C型RNA病毒EB病毒HIV病毒放射因素化学因素 氯霉素 保泰松 烷化剂等遗传学因素 病因和发病机制 11 急性白血病患者的护
4、理 12 急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病 急性粒细胞白血病 急性单核细胞白血病等 急性白血病 acuteleukemia 是造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖并广泛浸润肝 脾 淋巴结等各种脏器 抑制正常造血 起病急 骨髓及外周血中出现大量原始细胞及早幼细胞 病情进展迅速 病程仅数月 13 如何诊断病人患有急性白血病 护理评估 1 骨髓造血受抑制 2 白血病细胞浸润 1 健康史2 临床表现 贫血原因 正常红细胞生成减少 部分患者因病程短 可无贫血 也可以是首发症状 且呈进行性加重 特点 约半数人就诊时就有重度贫血 呈正细胞正色素性贫血
5、 14 护理评估 1 与正常造血衰竭有关的表现 发热 继发感染 原因 瘤性发热 功能性粒细胞减少半数患者以发热为早期表现 可出现低热或高热 伴有畏寒 出汗高热往往提示继发感染 口腔炎 牙龈炎 咽峡炎最常见 肺部感染 肛周炎 肛旁脓肿亦常见最常见的致病菌为G 杆菌 可有真菌 病毒感染 偶见卡氏肺孢子虫病 15 护理评估 出血原因 血小板减少 凝血异常 感染以出血为早期表现者近40 出血部位 皮肤瘀点 瘀癍 鼻出血 牙龈出血 月经过多多见 眼底出血可致视力障碍 APL呈全身广泛性出血多数AL死于出血 其中多数为颅内出血 16 护理评估 发热 贫血貌 皮下出血 肝 脾及淋巴结肿大 多见于急淋病人 多
6、为轻中度肿大 骨骼和关节疼痛 胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值 眼部 粒细胞肉瘤或绿色瘤 可引起复视 眼球突出或失明 皮肤 黏膜浸润 皮下结节 牙龈肿胀等 18 2 白血病细胞组织器官浸润 护理评估 中枢神经系统白血病 CNSL 常发生在治疗后缓解期 儿童常见 ALL最常见轻者表现为头痛 头晕 重者可有呕吐 颈项强直 甚至抽搐 昏迷 但不发热 脑脊液压力 是白血病髓外复发的主要根源 睾丸 一侧无痛性肿大 也是白血病髓外复发的根源 19 2 白血病细胞组织器官浸润 护理评估 眼球后浸润 淋巴结肿大 牙龈增生 外周血象WBC 多数 也有正常或 多数可见数量不等的原始和 或幼稚细胞 WBC
7、 10 109 L 白细胞增多性白血病 WBC 1 0 109 L 白细胞不增多性白血病RBC 多数为正常细胞性贫血 少数可找到幼红细胞PLT 约50 60 109 L 晚期极度 2 109 L 22 3 辅助检查 护理评估 涂片 急性淋巴细胞性白血病 骨髓象诊断AL的主要依据和必做检查需要特殊注意的几个问题 原始细胞 全部骨髓有核细胞 ANC 30 为AL的诊断标准 裂孔 现象 低增生性白血病 Auer小体仅见于ANLL 有独立诊断意义 24 护理评估 Auer小体 细胞化学检查主要用于鉴别各种类型白血病 护理评估 AML POX ALL PAS M5 非特异性酯酶 M5 非特异性酯酶 Na
8、F抑制 免疫学检查 用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型 染色体和基因检查 与疾病的发生 发展 诊断 治疗及预后密切相关 其他 化疗时大量细胞破坏 白血病病人血尿酸升高 中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞 29 护理评估 诊断要点 有贫血 出血 发热 白血病细胞浸润临床表现 外周血中有原始和 或 早幼白细胞 骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30 以上 细胞化学 免疫 基因检查鉴别急性白血病类型 30 急性白血病和急性再障有何异同 1 有损伤的危险 出血与血小板减少 白血病细胞浸润等有关 2 有感染的危险与正常粒细胞减少 化疗有关 3 活动无耐力与大量 长期化疗 白血病引起代谢增高
9、及贫血有关 4 预感性悲哀与急性白血病治疗效果差 死亡率高有关 5 自我形象紊乱与化疗药引起脱发有关 6 潜在并发症 化疗药物不良反应 颅内出血 7 知识缺乏对急性白血病化疗间歇期预防感染 出血的知识缺乏 31 护理诊断 32 护理措施 33 护理措施 1 预防 控制出血 详见相关章节 2 贫血护理 详见相关章节 3 预防 控制感染4 合理安排饮食 活动 休息5 化疗护理6 心理疏导 血象低护理放疗 化疗时 化疗后 每周查血象1 2次 直至血象平稳 WBC 3 109 L时给予生白药 鲨肝醇 利血生 WBC 1X109 L时行保护性隔离 保护性隔离有条件住层流帐 层流室 无条件应置病人于单人病
10、房 若病人有感染征象 应做好标本采集 遵医嘱用药 接触病人时一律带口罩 严格洗手 34 预防和控制感染 护理措施 层流帐 层流病房 36 治疗要点 目的 降低肿瘤负荷 延长生存期 改进生存质量 一 支持治疗 1 防治感染2 纠正贫血3 控制出血4 防治高尿酸血症肾病 多饮水 多排尿 并碱化尿液 别嘌呤醇100mg tid口服5 维持营养 治疗要点 二 化疗 目的 迅速大量杀伤白血病细胞 达到完全缓解并延长生存期 治疗要点 原则 早期 足量 联合 间歇 阶段 个体化 化疗策略 1 诱导缓解治疗阶段从化疗开始到完全缓解 CR 的阶段 方法 化疗CR 白血病的症状 体征消失 无器官浸润现象 外周血象
11、的白细胞分类中无幼稚细胞 骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和 5 疗程 每一疗程化疗需持续7 10天 间歇2周再用缓解后治疗 39 治疗要点 联合化疗药物组合要符合下面三个条件 作用于细胞周期不同阶段 各药物之间有相互协同作用 以最大程度地杀灭白血病细胞 各药物副作用不重叠 对重要脏器损伤较小 治疗要点 急淋白血病化疗VP方案 长春新碱 泼尼松VDP方案 长春新碱 泼尼松 柔红霉素VLP方案 长春新碱 泼尼松 门冬酰胺酶VLDP方案 四种药物共同组成 41 化疗方案 治疗要点 急非淋白血病化疗 DA方案 柔红霉素或阿霉素 阿糖胞苷HA方案 三尖杉酯碱 阿糖胞苷HOAP方案 加入长春新碱及
12、泼尼松急早幼粒白血病化疗 用维甲酸 42 治疗要点 2 缓解后治疗阶段目标 继续消灭体内残存的白血病细胞 争取无病生存 DFS 和痊愈方法 化疗和HSCT疗程 诱导缓解治疗达到完全缓解 巩固强化治疗4 6个疗程 每月强化治疗1次 随后开始维持治疗 共计治疗时间1年以上 43 治疗要点 3 化疗副作用 骨髓抑制 是化疗最严重的不良反应 化疗7 14天 骨髓抑制最明显 胃肠道反应 表现为厌食 呕吐等 口腔炎 多于化疗1周后出现 44 治疗要点 毛发脱落 因化疗药本身毒性所致 尿酸升高 白细胞增多性白血病更常见 肝肾功能 大多数化疗药对肝肾功能有影响 其他 长春新碱 末梢神经炎 柔红霉素 高三尖杉酯
13、碱 心肌 心脏传导损害 甲氨蝶呤 口腔溃疡 环磷酰胺 脱发 出血性膀胱炎 45 治疗要点 三 中枢神经系统白血病治疗是减少急性白血病复发的关键 鞘内注射 MTX 地塞米松 阿糖胞苷等放射治疗 四 睾丸白血病治疗两侧放射治疗 五 造血干细胞移植 46 治疗要点 规范配制化疗药仔细阅读药品说明 按要求用药 注意用药顺序 注意自我防护最好带手套配制化疗药 药瓶弃在有盖容器内 47 化疗护理 护理措施 正确给药 避免药液外渗选粗 直 弹性好 非关节处静脉注射 化疗前 NS冲静脉 确定针在静脉 化疗时 化疗药之间静注NS 常检查静脉 静脉炎或化疗药外渗时 立即停止注射 更换注射静脉 局部用硫酸镁和利多卡
14、因外敷或理疗 刺激性强化疗药外渗 回抽溢出药 普鲁卡因封闭 冷敷 硫酸镁湿敷等 化疗后 用NS冲静脉再拔针 48 护理措施 49 静脉穿刺 注射生理盐水 注射化疗药 拔针 注射化疗药 注射生理盐水 注射化疗药程序 注射生理盐水 严密观察药物疗效和副作用胃肠道反应护理饮食护理口腔炎的护理口腔护理脱发的护理高尿酸血症的护理鼓励多饮水 必要时遵医嘱碱化尿液或使用别嘌呤醇 50 护理措施 健康教育心理指导活动和饮食指导预防感染和出血的指导皮肤护理用药指导 51 护理措施 白血病是造血干细胞的恶性肿瘤 外周血中白细胞增多急性白血病可见原始 早幼白细胞 急性白血病表现为发热 出血 贫血 白血病细胞浸润症状
15、 中枢神经系统白血病是白血病复发的根源 化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段 化疗最严重的不良反应是骨髓抑制 护理主要包括预防 控制出血 贫血护理 预防 控制感染 化疗护理和心理疏导 52 课堂小结 53 慢性白血病患者的护理 54 慢性白血病分为 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 少见类型白血病 我国以慢性粒细胞白血病多见 慢性淋巴细胞白血病少见 少见类型白血病罕见 慢粒临床表现 中年多见 男略多于女早期无自觉症状 仅有代谢亢进表现病程 稳定期CP 1 4年 加速期 几月 1至2年 急性变期脾肿大最为突出 慢粒 胸骨中下段压痛 加速期发热 虚弱 进行性体重下降 骨骼疼痛 逐渐出现贫血和
16、出血 脾持续或进行性肿大 对原来治疗有效的药物无效急性变预后极差 往往在数月内死亡 血象 骨髓象 外周血及骨髓中性粒细胞显著增多以中 晚幼和杆状核细胞为主 Ph染色体 90 以上慢粒病人可发现Ph染色体 血液生化 血清及尿中尿酸浓度增高 57 实验室及特殊检查 治疗要点 1 羟基脲是目前治疗慢粒的首选化疗药物 2 造血干细胞移植是根治性治疗方法 宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行 3 慢粒急变治疗与急性白血病的治疗方法相似 59 1 腹部胀痛护理左侧卧位 尽量避免弯腰和碰撞腹部 少食多餐 2 尿酸性肾病护理同 急性白血病 3 用药护理观察有无骨髓抑制 对症处理 60 护理措施 慢粒是最常见的慢性白血病 临床主要表现为脾脏明显肿大 以中 晚幼粒细胞增多为主 90 以上慢粒病人有Ph染色体 慢粒常因急性变而死亡 羟基脲是治疗慢粒的首选化疗药物 造血干细胞移植是根治性治疗方法 护理特色是脾大的护理 61 课堂小结 62 谢谢 thankyou
