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1、 1 从症状分型看帕金森病的管理 主要内容 2 中国帕金森病的现状 3 综合治疗 剂量滴定 个体化治疗 ChenS etal TranslNeurodegener 2016Jun30 5 12 中国帕金森病治疗指南 第三版 J 中华神经科杂志 2014 43 6 428 433 患病率高 帕金森病主要临床表现及运动症状的分型 帕金森病 Parkinson Sdisease PD 是一种常见的神经系统退行性疾病 临床症状包括静止性震颤 强直 运动迟缓和姿势平衡障碍的运动症状及嗅觉减退 便秘和抑郁等非运动症状 4 PIGD posturalinstabilityandgaitdifficulty姿
2、势步态障碍 根据英国帕金森病学会脑库临床诊断标准 运动迟缓是诊断帕金森病的必要条件 PD运动症状分型及临床出现频率 1 2 1 KaliaLV etal Lancet 2015Aug29 386 9996 896 912 2 ConnollyBS etal JAMA 2014Apr23 30 311 16 1670 83 震颤型PD的特征 震颤是身体任何部位的节律性 不自主运动 它是最常见的运动障碍 ThenganattMA etal JAMANeurol 2014Apr 71 4 499 504 姿势不稳和步态障碍 PIGD 型PD患者特点 PIGD型患者病程进展较快且预后差 Thengan
3、attMA etal JAMANeurol 2014Apr 71 4 499 504 姿势步态障碍引起跌倒发生率高 Mariese等的一项研究显示 患者病程中位时间11 5年时 因PD症状而致的跌倒发生率为81 PD患者跌倒 PD患者姿势不稳 HelyMA etal MovDisord 2005Feb 20 2 190 9 FasanoA etal ClinCasesMinerBoneMetab 2012Jan 9 1 17 20 Epub2012May29 PIGD型PD患者较其他类型PD患者生存期更短 Raymond等一项队列研究 纳入573例PD患者 对比观察不同亚型患者间生存率情况 8
4、 结果显示 PIGD型PD患者较混合型 震颤型患者生存率更低 LoRY etal ArchNeurol 2009Nov 66 11 1353 8 PIGD型 主要内容 9 帕金森运动症状的病理机制 帕金森病的疾病进展 Braak分级 10 1期 延髓2期 延髓 脑桥 1期2期3期4期5期6期 3期 2期病变部位 中脑病变4期 基底前脑和中间皮质 5期 大脑新皮层6期 大脑新皮层 非运动症状运动症状运动并发症 非运动症状 处于3期的PD患者开始发生中脑病变 尤其累及黑质密部 4期患者在3期患者的基础上 病变累积部位延伸至前脑 但大脑新皮层不受影响 3 4期患者黑质病变明显 继而患者临床表现从非运
5、动症状开始发生以震颤 运动迟缓 强直 姿势步态障碍为主的运动症状 BraakH etal NeurobiolAging 2003Mar Apr 24 2 197 211 震颤型 起始左旋多巴治疗出现症状波动时 可加用MAO BI或CMOTI治疗 11 ConnollyBS etal JAMA 2014 311 16 1670 1683 运动迟缓及灵活性受损患者应首选MAO B抑制剂治疗 ConnollyBS etal JAMA 2014Apr23 30 311 16 1670 83 轻度PIGD 首选MAO BI抑制剂治疗重度PIGD 左旋多巴联合MAO BI治疗症状波动 ConnollyBS
6、 etal JAMA 2014Apr23 30 311 16 1670 83 PIGD的管理原则 预防为主 PIGD目前尚无治愈方法 以预防为主 治疗主要聚焦于最小化 延迟及缓解运动受损症状 1 注 单胺氧化酶B抑制剂 MAO BI 1 AmanoS etal PhysMedRehabilClinNAm 2013May 24 2 371 92 2 ConnollyBS etal JAMA 2014Apr23 30 311 16 1670 83 震颤型 根据认知和经济情况 酌情选用抗胆碱能药物 DA及复方多巴及达灵复等 15 ChenS etal TranslNeurodegener 2016J
7、un30 512 2016中国专家共识 步态障碍型为主 首选治疗步态障碍 其他类型合并步态障碍时 需加用MAOBI治疗 16 ChenS etal TranslNeurodegener 2016Jun30 512 2016中国专家共识 注 冻结步态 Freezingofgait FOG 病程10年者患病率达58 冻结步态是PIGD中最常见的症状 步态受损分为2个类型 突发型和持续型 突发型步态受损常随机突然发生 包括慌张步态和冻结步态躯干前屈可能使患者表现为慌张步态 而冻结步态多见于PD晚期 PD患者中FOG患病率为25 60 1 患病率随病程延长而上升 2 冻结步态患病率 1 Virmani
8、T etal MovDisord 2015Dec 30 14 1874 84 2 FactorSA etal MovDisord 2008 23Suppl2 S431 8 冻结步态的表现及分类 冻结步态主要表现为 短暂性 发作性启动时开步不能 同时行走过程中突然步态似关闭 不能再迈开 在转弯或到达目的地前尤其明显 一般持续数秒至数分钟 1 冻结步态表现形式 2 小步伐拖足行进型 原地震颤型 完全运动不能型 1 VirmaniT etal MovDisord 2015Dec 30 14 1874 84 2 SchaafsmaJD etal EurJNeurol 2003Jul 10 4 391
9、8 冻结步态的分类及 开 关 期 临床根据FOG对左旋多巴治疗的反应 分为 开 期 ON FOG 和 关 期 OFF FOG 开期 及 关期 FOG治疗方案不同 临床上区分二者很重要 VirmaniT etal MovDisord 2015Dec 30 14 1874 84 帕金森病冻结步态的危险因素 20 VirmaniT etal MovDisord 2015Dec 30 14 1874 84 Tuhin等对PD冻结步态的危险因素 如年龄 PD病程等进行了综合分析 结果如下 循证 冻结步态的药物治疗 Giladi对冻结步态的内科治疗进行了综述 并根据循证医学证据 推荐相关治疗药物 其中司来
10、吉兰可降低FOG发生频率和严重程度 为首选药物之一 FOG的治疗药物的临床获益证据水平 GiladiN etal MovDisord 2008 23Suppl2 S482 8 持续使用MAO BI降低冻结步态发生率 DATATOP的后续研究 纳入368例已接受司来吉兰10mg 天和左旋多巴治疗的PD患者368例进行随机双盲试验 患者继续给予司来吉兰10mg 天治疗 n 191 或转换至安慰剂治疗 n 177 平均随访4 4年 观察冻结步态发生率 与转换至安慰剂组的患者相比 持续使用司来吉兰治疗的患者冻结步态发生率底 28 9 vs 15 5 p 0 0003 ShoulsonI etal An
11、nNeurol 2002May 51 5 604 12 预防 躯干前屈的特征与致病原因 23 YoritakaA etal EurNeurol 2016Jun29 76 1 2 35 39 躯干前屈特征 患者年龄较大 PD病程更长 症状更严重 伴有睡眠障碍 幻觉 情绪障碍以及前额叶执行功能障碍 MMSE评分更低 其可能是导致慌张步态的原因之一 躯干前屈的致病原因尚不明确 目前可能包括 MAO BI改善60 患者胸腰椎前屈症状 24 一项纳入20例伴有躯干前屈的PD患者的开放性研究 通过姿势晃动检测 UPDRS评分和VAS评分评估司来吉兰治疗16周以及停药后8周的疗效 所有患者的其他治疗均与参与
12、试验前相同 YoritakaA etal EurNeurol 2016Jun29 76 1 2 35 39 与基线值相比 用药16周后患者胸腰椎前屈平均减少5 60 患者胸腰椎前屈得到改善 前屈治疗 强直型 根据认知和经济情况 酌情选用金刚烷胺和MAOBI 25 ChenS etal TranslNeurodegener 2016Jun30 512 2016中国专家共识 26 P lhagenS etal Neurology 2006 66 8 1200 6 P lhagen等纳入157例新诊断的原发性PD患者 随机给予司来吉兰10mg 天 n 81 或安慰剂 n 76 临床酌情调整左旋多巴的
13、治疗 直至患者需加入其他抗PD药物或随访至7年 评估司来吉兰治疗对UPDRS评分的影响 结果显示 司来吉兰组较安慰剂组PD患者的强直平均评分更低 p 0 018 两组的差异随时间增加 p 0 037 UPDRS亚项强直评分 长期使用MAO BI可改善强直评分结果 强直治疗 27 Mizuno等纳入使用左旋多巴治疗的PD患者 n 691 进行回顾性分析 患者分为两组 发病5年内加用司来吉兰组 早用组 n 106 和发病约10后加用司来吉兰组 晚用组 n 585 治疗16周 评估两组UPDRS评分的不同 MizunoY etal ClinNeuropharmacol 2010 33 1 1 4 UPDRS亚项强直评分 结果显示 早用组较晚用组PD患者的强直评分更低 更能改善强直症状 左旋多巴及早联用MAO BI更能改善强直症状 强直治疗 主要内容 28 总结 29 PD的治疗 除了疾病修饰治疗外 症状分型的处理也是个体化治疗很重要的部分 PIGD型PD患者 病情进展迅速 存活期更短 更需重视治疗策略MAO BI除了疾病修饰的作用外 可用于PD全程的管理 最新的国内外专家共识均推荐MAO BI 作为姿势步态障碍患者的首选药物 能有效预防姿势异常步态障碍 冻结步态的发生 并具有改善症状的治疗作用可改善60 患者胸腰椎前屈症状长期单用或联用 可改善患者肌强直症状
