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1、北京协和医院诊疗规范第三篇疾 病第一章 骨与关节感染1、化脓性骨髓炎化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。是一种常见病，好发于儿童，男多于女。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入或直接蔓延。临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。一、急性血源性骨髓炎本病致病菌绝大多数为金黄色葡萄球菌，儿童的体弱、营养不良或轻度外伤等是造成本病的诱因。基本病理变化是骨组织急性化脓性炎症，引起骨质
2、破坏、吸收和死骨形成；同时出现的修复反应是骨膜新生骨的形成。在早期以骨质破坏为主，晚期以修复性新生骨增生为主。病变多发生于长管状骨的干骺端。【诊断】早期诊断比较困难，两周后X线摄片变化逐渐明显，诊断多无困难。1、起病急骤，全身中毒症状明显；前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39-41，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒；2、早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显；干骺端持续性剧烈疼痛和深压痛；3、白细胞、中性粒细胞计数增多；一般有贫血；4、局部
3、分层穿刺检查阳性，局部分层穿刺检查对早期诊断具有重要意义；5、X线检查早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。【鉴别诊断】早期应与蜂窝组织炎、丹毒等软组织炎症鉴别。蜂窝组织炎、丹毒，全身症状稍轻，局部红肿明显，多系链球菌感染，对青霉素治疗敏感。【治疗】关键是早期诊断，早期控制感染防止炎症扩散。一旦形成脓肿，应及时切开减压引流，防止死骨形成，使病变在早期治愈。否则，易演变成慢性骨髓炎。（一）全身支持疗法：高热期间，补液，注意水、电解质代谢和酸碱平衡。补充营养，必要时多次少量输新鲜血，以增强病人的机体抵抗力。补充维生素C、B1。（二）联合应用抗菌药物：
4、应首选针对金黄色葡萄球菌的有效抗生素，待细菌培养和药物敏感试验有结果时，再调整相应的抗生素。（三）切开减压引流：这是防止病灶扩散和死骨形成的有效措施。如联合应用大剂量抗生素治疗23日不能控制炎症，诊断性穿刺抽出脓液或炎性液体，均应作局部钻孔或开窗进行减压引流。（四）局部固定：用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。【临床路径】1、 病史：发病年龄、病程、既往诊治经过；2、 全身和局部症状：全身情况、局部症状、有无死骨、窦道等；3、 放射学检查：X线与CT、骨扫描等；4、 实验室检查：血液检查、局部分泌物检查、药敏实验等；5、 根据病情选择合适的治疗方案及药物。
5、手术有时是必须的。二、 火器伤化脓性骨髓炎【诊断与鉴别诊断】1、有明确的火器致伤病史；2、晚期全身表现严重，与血源性骨髓炎表现相同；3、火器伤使局部软组织和骨质受到损伤和污染严重，尤其是炸伤，组织破坏和污染程度较严重，机体抵抗力减低，感染可能性很大。4、有时伤口中可以找到弹片等物，鉴别比较容易；【治疗】1、外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体抵抗力使开放性骨折变为闭合性骨折。2、将关节固定于功能位置，伤愈后早期活动，恢复功能，防止关节僵硬；3、如系枪伤所致的穿透伤进出口都很小，污染轻微无异物，又无血管、神经等重要组织合并伤，可不作手术，只行伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防
6、感染。4、对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。5、对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。6、若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。【临床路径】（同血源性骨髓炎）。三、慢性骨髓炎多继发于急性血源性骨髓炎。急性炎症消退后，遗留的死骨、死腔是造成慢性骨髓炎的主要原因。致病菌与急性血源性骨髓炎相同。急性骨髓炎炎症消退后，反应性新生骨形成、死骨分离，病灶区域存留的死骨、死腔和窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。【临床表现】1、窦道愈合的病变静止期，可无全身和局部症状。急性发作时，有发热、
7、食欲不振，如急性骨髓炎表现；2、急性发作时，局部已经愈合的创口，又开始疼痛、肿胀。有的在伤口瘢痕的表面形成混浊的水泡或波动性的肿块。当水泡或肿块溃破后流出脓液，有的排出小死骨片，以后全身症状消退。长久不愈，窦道周围皮肤长期受分泌物的刺激，有色素沉着或湿疹性皮炎。幼年发病，骨骺板破坏者，可有肢体发育障碍，肢体有短缩或内、外翻畸形。3、X线检查：病变骨失去原有的外形，骨干增粗，骨质硬化，轮廓不规则；髓腔变窄甚至消失，有圆形或椭圆形破坏透亮区；常可见到与周围骨质脱离的死骨，致密硬化的死骨块可大可小，多与骨干平行，死骨周围有一透亮区，边缘呈锯齿状。【鉴别诊断】根据既往急性化脓性骨髓炎的病史、体征、典型
8、的X线表现，诊断多无困难。但仍需与下列病变鉴别。 1、结核性骨髓炎一般多侵入关节，病史较缓慢，有结核病或结核病接触史等。X线片显示以骨质破坏为主而少有新骨形成。 2、骨样骨瘤常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。 3、骨干肉瘤局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。对病程长，窦道久治不愈，局部疼痛剧烈，有异常肉芽，脓液量多且有恶臭味，应注意有恶性变的可能。【治疗】 1、全身治疗：手术前病人体质弱者，应增加营养，增强体质，为手术创造条件。手术前后使用有效地抗菌素。2
9、、手术原则：摘除死骨、异物，切除增生的瘢痕，清除肉芽和坏死组织，消灭死腔，为愈合创造条件。根据不同的病情可选择不同手术方案，如：病灶清除术、碟形手术（Orr手术）、带蒂肌皮瓣转移术、病骨截除术等。3、药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。【临床路径】（同血源性骨髓炎）2、化脓性关节炎 关节化脓性感染称化脓性关节炎。本病好发于5岁以下儿童，男多于女。常发生于髋、膝关节，多为单发。金黄色葡萄球菌是常见的致病菌，少数为链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等。【诊断】 1、急性期主要症状为中毒的表现，起病急，全身不适，食欲差，畏寒发热，体温可达3940。关节疼痛剧烈，功能受限，浅部有红、肿、
10、热及压痛。关节液增加，有波动，这在表浅关节如膝关节更为明显，有浮髌征（+）。病人常将膝关节置于半弯曲位，有保护性肌肉痉挛。晚期可有病理性关节脱位。2、白细胞及中性粒细胞计数增多，血沉增快。关节液可为浆液性、血性、混浊和脓性，镜下可见大量白细胞，后期可见大量脓细胞和革兰氏阳性球菌。3、早期X线摄片显示关节周围软组织肿胀及关节囊阴影增大，关节间隙增宽。晚期由于关节软骨破坏，关节间隙变窄或者消失，骨质破坏。4、关节穿刺和关节液的检查对早期诊断很有价值。结合病史、症状和体征，一般都可以做出诊断。【鉴别诊断】化脓性关节炎应与小儿髋关节暂时性滑膜炎鉴别。后者全身症状轻微，体温稍高，白细胞计数、血沉多在正常
11、范围。一般经休息和理疗等两周左右可痊愈。还应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核关节炎以及类风湿性关节炎相区别。【治疗】治疗原则是早期诊断，及时正确处理，以保全生命与肢体，尽量保持关节功能。1、 全身治疗与急性化脓性骨髓炎同；2、 早期用足量有效抗生素，3、病灶清除术与关节切开引流术：如关节内抗生素治疗不能有效地控制炎症，或位置深的髋关节化脓性关节炎，应及时切开引流。 4、恢复期处理：急性炎症消退后，如关节没有明显的破坏，可给予理疗，轻手法按摩，鼓励病人逐渐锻炼关节功能，促进关节功能的恢复。5、后遗症的处理关节破坏严重，或在治疗中未注意关节保持在功能位，关节遗留非功能位畸形。对这类病人，应行
12、矫形手术，如肘关节可作关节成形术。手术时机，至少在炎症控制6个月以后施行。【临床路径】1、病史：发病年龄、病程、既往诊治经过；2、全身和局部症状：全身情况、局部临床表现与局部症状、有无流脓、窦道等；3、放射学检查：X线与CT、骨扫描等；4、实验室检查：血液检查、局部分泌物检查、药敏实验等；5、根据病情选择合适的治疗方案及药物。局部引流非常重要，手术有时是必须的。3、 软组织感染外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，约占所有外科疾病的1312。其中浅部软组织感染较为多见。浅部软组织是指皮肤、皮下组织、浅部淋巴组织等，发生感染时，局部表现主要可有发红、肿胀、发热、疼痛
13、、局部压痛和功能障碍。全身性表现主要有发热、不适、乏力、食欲减退、头痛等。一、疖疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常累及皮下浅层组织。致病菌多为金黄色葡萄球菌。炎热季节内较多见。多发生于头、面部，其他部位也可发生。【诊断与鉴别诊断】1、初起局部出现红肿、疼痛的小结节，渐增大呈锥形隆起。数日后，隆起的中央变软，可有黄白色脓点。疖多能自行破溃，其中有一脓栓。2、疖可引起其近侧区域的急性淋巴结炎，偶有造成全身化脓性感染者。3、 面部的疖可引起化脓性海绵状静脉窦炎，表现为眼部及其周围组织红肿、头痛、寒战高热、神志不清等，病情危重。4、 注意与局部皮肤病相鉴别。【治疗】1、 外用治疗： 2.5
14、碘酊、理疗、金黄散、鱼石脂软膏等，促使成脓，破溃。2、 已有脓液时，局部消毒后，用尖刀切开，并用小镊子取出其中脓栓，使脓液充分引流。3、 面部疖尽量不用刀切开。二、痈痈是多个相邻的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，致病菌为金黄色葡萄球菌。多见于中老年人。痈常发生于颈项、背部等皮肤较厚韧的部位。【诊断与鉴别诊断】1、早期局部呈一片暗红色的炎性浸润而隆起，质地坚韧，界限不清。继而在中央区出现多个脓点，破溃后呈蜂窝状。中央部位皮肤、皮下组织坏死后脱落，溢出脓血性分泌物，底部塌陷，呈“火山口”样。其周围呈浸润性水肿，深层的炎症范围超过外表脓灶区。2、除局部疼痛外，伴有寒战发热、疲惫乏力、食欲不振等全
15、身症状。唇痈症状严重，更可并发颅内感染。3、诊断检查中应进行相关血液检测。【治疗】1、全身治疗：应适当休息和加强营养。必要时可用镇静剂。2、局部治疗：初期治疗和疖相同。如病变范围大，坏死组织多，或全身症状严重，应及时作切开引流。三、急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。【诊断与鉴别诊断】1、表浅的急性蜂窝织炎，局部红肿热常较明显。如病变组织松弛，肿胀明显，疼痛较轻；若病变组织緻密，疼痛剧烈，肿胀不明显。2、深在的急性蜂窝织炎，常只有局部水肿和深部压痛，但有明显的全身症状，如高热、寒战、头痛、无力等。区域淋巴结肿大，有疼痛、压痛。3、口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。【治疗】1、全身治疗：应适当休息和加强营养。2、局部治疗：早期以非手术治疗为主，患部休息，局部热敷，外敷4、 选用相应的抗菌药物，必要时给予止痛、退热药物，加强营养等。四、丹毒丹毒是-溶血性链球菌侵入皮肤及其网状淋巴管所引起的急性炎症。
