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1、阴道炎 目的要求 掌握 假丝酵母菌性阴道炎 滴虫性阴道炎 老年性阴道炎 细菌性阴道病的临床表现及诊断 熟悉 上述各种阴道炎的鉴别诊断与中西医治疗 了解 上述各种阴道炎的病因病机及西医病因及发病机制 回忆 女性外生殖器检查女性内生殖器检查 双合诊 三合诊 肛腹诊阴道窥器检查 病案 一女性 55岁 主诉 带下量多5天 现病史 患者性交后开始出现白带增多 伴外阴瘙痒 自用皮炎平外擦后未见好转 近2天见内裤上白带呈白色豆渣样改变 伴外阴瘙痒难忍 舌红苔薄白脉细 妇检 外阴皮肤潮红 阴道壁潮红 见豆渣样白带 宫颈光滑 子宫大小活动正常 双侧附件无异常 病案分析 提问 本病可能诊断 需作哪些检查以进一步确
2、诊 定义 阴道炎是指阴道粘膜下结缔组织的炎症 常见阴道炎 滴虫性阴道炎 假丝酵母菌性阴道炎 细菌性阴道病 老年性阴道炎 西医病因及发病机制 1 阴道内环境破坏2 病原体入侵3 幼女及绝经后妇女雌激素低下 临床表现 外阴瘙痒 灼痛白带的性状发生改变或伴性交痛或伴尿痛 尿急 中医病名及病因病机 根据临床所见外阴瘙痒 灼痛 阴痒白带的性状发生改变 带下病 病因病机 分述各种阴道炎 滴虫性阴道炎假丝酵母菌性阴道炎 VVC 细菌性阴道病老年性阴道炎 流行病学 滴虫性阴道炎 计划生育门诊5 普通妇科门诊10 15 STD门诊39 6 妓女50 75 流行病学 VVC 75 妇女一生中至少会有一次VVC感染
3、 感染者中发病一次16 再次发病84 其中35 发病6次以上非妊娠妇女10 妊娠妇女30 英国 每年发病率为21 67 VVC是由抗生素治疗引起的 美国 大学生22 健康妇女10 55 携带者25 40 VVC多见于20 40岁妇女处女及50岁以上妇女少见老年妇女患本病要注意排除糖尿病 流行病学 细菌性阴道病 计划生育门诊14 25 妇科门诊无症状者23 妇科门诊阴道排液者37 妊娠女性6 32 病因和发病机制 滴虫性阴道炎 由阴道毛滴虫引起 仅滋养体无包囊期 抵抗外界能力较强pH7 5的环境中不能存活可入侵尿道 尿道旁腺 膀胱 肾盂及男方的包皮皱褶 尿道及前列腺其传染途径有 直接传染 经性交
4、传播 男性感染后无症状 易为感染源 间接传染 经公共浴池 游泳池 厕所 衣物等途径传播 病因和发病机制 VVC 80 90 的病原体为白假丝酵母菌 酸性环境适宜 不耐热 酵母 孢子相 寄居 传播 及菌丝相 侵袭 白假丝酵母菌为条件致病菌 约有10 的非妊娠妇女 30 的妊娠妇女阴道中有寄生而无症状常见发病诱因有妊娠 糖尿病 大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素 其它诱因有胃肠道念珠菌 应用避孕药 穿紧身化纤内裤及肥胖 VVC 主要为内源性传染 念珠菌除寄生阴道外 还可寄生于人的口腔 肠道 这三个部位的念珠菌可互相自身传染 少部分患者可通过性交直接传染 极少通过接触感染的衣物间接传染 病因和发病机制
5、细菌性阴道病 正常寄生在阴道内的细菌生态平衡 菌群 失调而发病 阴道内乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖 主要有加德纳尔菌 动弯杆菌及其他厌氧菌 部分患者合并支原体感染 其中以厌氧菌居多 病因和发病机制 老年性阴道炎 雌激素缺乏 阴道粘膜萎缩 上皮细胞糖原减少 局部抵抗力下降 易受细菌感染而发生炎症 绝经后的老年妇女 卵巢切除后或盆腔放射治疗后 产后闭经或药物假绝经治疗的妇女易发本病 如有阴道损伤 子宫内膜炎或盆腔炎时 更易引发本病 临床表现 症状 共同特点 带下增多 阴部不适感 瘙痒 疼痛 灼热感 可有性交痛以及尿痛 尿急 滴虫阴道炎 白带为稀薄脓性 黄绿色 泡沫状 有臭味 有时混有血性 可致不孕
6、 VVC 外阴奇痒 灼痛 典型的白带白色稠厚呈凝乳状或豆渣样 细菌性阴道病 阴道分泌物呈灰白色 均匀一致 稀薄 粘度很低 容易将分泌物从阴道壁拭去 有鱼腥臭味 老年性阴道炎 阴道分泌物稀薄 呈淡黄色 严重者呈血样脓性白带 临床表现 体征 滴虫性阴道炎 检查可见阴道与宫颈粘膜充血水肿 常有散在的红色斑点或草莓状突起 带虫者阴道粘膜无异常改变 VVC 外阴阴道潮红 水肿 外阴可见皮损 红斑 湿疹 脓疱 糜烂 溃疡 或皲裂 白带呈稠厚豆渣状或凝乳样 阴道粘膜上白色假膜细菌性阴道病 阴道粘膜无充血的炎症表现 老年性阴道炎 检查见阴道呈老年性改变 上皮萎缩 皱襞消失 上皮变平滑 菲薄 阴道粘膜充血 有小
7、出血点 有时见浅表溃疡 诊断 取分泌物前24 48小时避免性交 阴道上药 不作双合诊 窥器不涂润滑剂滴虫性阴道炎 根据病史 典型的临床症状及体征 阴道分泌物中找到滴虫即可确诊 VVC 根据典型的症状 体征 阴道分泌物10 KOH悬滴法 假菌丝 大量孢子培养法A疑真菌感染 涂片阴性 B孢子多 无假菌丝 疑非白念感染 C传统治疗失败 DRVVC治疗作培养加药敏老年性阴道炎 根据年龄及临床表现 可作出诊断 应取阴道分泌物检查滴虫及念珠菌 对有血性白带者 应与子宫恶性肿瘤鉴别 须常规作宫颈刮片 必要时行分段诊刮术 对阴道壁肉芽组织及溃疡需与阴道癌相鉴别 可行局部组织活检 诊断 细菌性阴道病下列4条中有
8、3条阳性即可临床诊断 1 匀质 稀薄的白色阴道分泌物 2 阴道pH 4 5 PH多为5 0 5 5 3 胺臭味试验阳性取阴道分泌物少许放在玻片上 加人10 氢氧化钾1 2滴 产生一种烂鱼肉样腥臭气味即为阳性 4 线索细胞阳性严重病例 高倍光镜下见到 20 的线索细胞 即阴道脱落的表层细胞 于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌 尤其是加德纳菌 细胞边缘不清 但几乎无白细胞 新方法 BVBLUE阳性 检测到时细菌分泌的唾液酸酶 呈亮绿色 阴道分泌物清洁度分级 清洁度白细胞或脓细胞上皮细胞阴道杆菌杂菌临床意义 0 5 HP 正常 5 15 HP 正常 15 30 HP 有炎症 30 HP 严重炎症 三
9、种常见阴道炎的鉴别诊断 西医治疗 滴虫性阴道炎 首选全身给药 治愈率90 95 甲硝唑0 4gbid tid 7d亦可2g 顿服局部用药 治愈率 50 甲硝唑0 2g阴道用 qn 7配偶同服 用药期间禁性交 孕妇滴虫性阴道炎胎膜早破 产褥感染孕期治疗甲硝唑口服优于阴道用药2g顿服优于7日疗法 A类 已证实对胎儿无不良影响为最安全药物B类 动物试验及人体试验未证实对胎儿有害C类 对动物及人体均无充分研究 或对动物胎畜有不良影响 但无对人类不良影响的报导D类 对胎儿肯定有危害的迹象但治疗孕妇疾病的利益明显超过危害X类 证实对胎儿有危害 是妊娠期禁用药物 妊娠期用药分类 甲硝唑 B类药物1985年
10、1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异 治疗后随访至症状消失且于月经后检查滴虫阴性 连续3个周期经后用药一疗程 内裤及洗涤用毛巾应煮沸5 10分钟性伴侣治疗 滴虫性阴道炎 预防 VVC 临床分类 单纯性VVC和复杂性VVC发生频率 症状轻重 病菌种类 机体免疫状况单纯性VVC正常非孕妇女散发的由白假丝酵母菌引起的轻度VVC 单次发生 症状轻 VVC 临床分类 复杂性VVC重度VVC妊娠期VVC非白假丝酵母菌性VVC非控制性糖尿病 免疫低下者VVC复发性VVC RVVC 治疗后症状体征消失 真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发 一年内发作 4次 西医
11、治疗 VVC 治疗原则散在孢子无症状不需治疗单纯性VVC首选阴道用药 或口服用药单个疗程复杂性VVC口服与阴道同时用药 且延长一个疗程RVVC初始治疗与维持治疗性伴侣治疗RVVC 有症状 治疗期避免性交 西医治疗 VVC 阴道用药咪康唑栓 200mgqnx7或400mgqnx3克霉唑栓 150mgqnx7或500mg1次口服用药氟康唑 150mg 顿服伊曲康唑 200mg qdx3 5或200mg bidx1 西医治疗 VVC 复杂性VVC消除诱因口服及阴道用药且延长一个疗程妊娠期局部治疗为主 禁止全身用药克霉唑 制霉菌素 B 咪康唑 C 西医治疗 VVC RVVC的初始治疗及维持治疗消除诱因
12、初始治疗同复杂性VVC维持治疗小剂量 多疗程 6个月氟康唑150mg 每周一次克霉唑栓500mg每周1次伊曲康唑400mg 每月1次咪康唑栓400mgqd 3 6天 每月1次 随访 VVC VVC的随访VVC治疗结束后7 14天和下次月经结束后进行随访 两次随访真菌学检查阴性 为治愈RVVC的随访治疗结束后7 14天 1个月 3个月和6个月各随访一次 细菌性阴道病 并发症 不育和流产羊膜绒毛膜炎胎膜早破早产和低出生体重产后子宫内膜炎剖宫产伤口感染 盆腔炎异常子宫出血子宫内膜炎妇科术后感染宫颈癌HIV感染 妇科 产科 西医治疗 细菌性阴道病 抗厌氧菌口服 甲硝唑0 4gbid tidx7克林霉素
13、0 3gbidx7局部 克林霉素软膏5gqnx7甲硝唑0 2gqnx7性伴侣治疗 否妊娠期 需治疗 西医治疗 老年性阴道炎 抑制细菌生长1 乳酸或0 5 醋酸液冲洗阴道甲硝唑200mg放入阴道深部 qdx7 10增加阴道抵抗力全身用药 尼尔雌醇 首次4mg口服 每隔2 4周2mg口服 妊马雌酮0 625mg配伍甲羟孕酮2mg 每日1次口服局部用药 0 5 已烯雌酚软膏或妊马雌酮软膏局部涂抹 治疗 中医治疗 治疗原则 阴道炎的治疗 一方面是内服药物 调理脏腑以治其本 另一方面是局部外治 以治其标 同时 要注意防护 注意前阴的清洁卫生 防止邪毒 病虫感染 阴痒辨证论治 根据阴部瘙痒 带下及全身症状
14、进行辨证 1 肝肾阴虚 阴痒辨证论治 2 肝经湿热 阴痒辨证论治 3 脾虚湿盛 阴痒辨证论治 4 肾虚湿阻 中医治疗 外治法 外洗方 趁热熏后坐浴塌痒汤 药物组成 鹤虱 苦参 威灵仙 归尾 蛇床子 狼毒 用法 水煎熏洗 临洗时加猪胆汁1 2枚 每日1 2次 蛇床子散 药物组成 蛇床子 花椒 明矾 苦参 百部 飞扬洗剂 药物组成 地肤子 大飞扬 蛇床子 苦参 细叶香薷 中医治疗 外治法 消炎止痒洗剂 药物组成 苦参 大飞扬 地榆 大黄 地肤子 荆芥 蛇床子 甘草 枯矾 香荷液 药物组成 丁香 薄荷 黄连 黄柏 紫草 苦参 冰片等 香莲液 丁香 藿香 黄连 龙胆草 百部 枯矾 薄荷 冰片 阴道窥器 放有生理盐水的试管 小结 1 阴道炎的中医辨证论治肝经湿热肝肾阴虚脾虚湿盛肾虚湿阻2 各种阴道炎的临床表现及诊断滴虫性阴道炎假丝酵母菌性阴道炎细菌性阴道炎老年性阴道炎 病例分析 女性患者 25岁 因发现外阴瘙痒2天而就诊 自诉2天前性交后出现外阴痒 伴分泌物增多 色黄质稠 今天外阴瘙痒难忍 伴口干口苦 大便不爽 舌红苔黄脉细滑 检查 外阴潮红 阴道壁潮红 见黄色如豆渣状分泌物 宫颈光滑 子宫双附件无异常 病例分析要求 根据现有病史 初步诊断 为进一步确诊 需要作哪些检查 中医诊断及中医证型中医治疗方法
