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1、全科医学PBL教学冠心病的诊治及管理 李必龙 教学大纲 掌握动脉粥样硬化的危险因素掌握心绞痛的分型掌握心绞痛的临床表现了解心肌梗死的临床表现 心电图变化 诊断 治疗 2 教师指南 对学生进行分组 每组4 6人 选出组长和小组秘书引导每组学生在给出的病史中提取有效信息结合病史进一步通过查阅教材及文献去了解并掌握胸痛的鉴别诊断 冠心病的危险因素 以及熟悉冠心病的临床表现 诊断 治疗 随访等 问题回顾及提高掌握冠心病分型的临床意义 并提高综合分析的临床思维能力掌握冠心病的临床特点和治疗进展 从而规范冠心病社区的慢病管理 健康指导等3 掌握冠心病的病因及诊断 积极开展社区预防及健康教育 3 具体实施
2、分组 阅读病史资料和问题 分工查阅教材及文献组内讨论 在组长主持下进行 组间讨论 在老师主持下进行 总结和点评 老师 通过阅读教材 内科学第八版 全国高等教育院校教材 查阅医学数据库 了解新进展进入病房 实践了解疾病 病案 一 患者某男 汉 72岁 退休干部 反复劳累后胸痛4月 胸痛发作时伴左肩部放射性 每次休息约3 5分钟可缓解 无咳嗽 咳痰 查体 BP130 80mmHg HR72次 分 R18次 分 双肺呼吸音清 心界不大 心率96次 分 律齐 心音低钝 腹平软 肝脾肋下未及 双下肢不肿 现在知道什么 事实 1 该患者目前的问题是什么 1 该患者目前的问题是什么 胸痛原因待查 进一步了解
3、胸痛部位 放射痛 性质 范围 时间 发作和持续 诱因 加重及缓解因素 规律 伴随症状及体征 压痛 触痛 红肿 皮疹 与活动 呼吸的关系 既往史和已做的处理 问题在哪里 想法 1 该患者目前的问题是什么 2 哪些原因还能引起胸痛 问题在哪里 想法 1 该患者目前的问题是什么 2 哪些原因还能引起胸痛 1 胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎 2 胸腔脏器疾病心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症 急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患 包括急性食管炎 食管周围炎 食管癌等 3 腹部脏器疾病膈下脓肿 细菌性肝脓肿 肝癌
4、肝淤血 胆石症等可有右下胸疼痛 常向右肩放射 急性胰腺炎 脾梗死时可伴左下胸痛 常向左肩放射 4 其它肩关节及其周围组织疾病 问题在哪里 想法 需特别强调危及生命的胸痛 有伴随症状需考虑以下疾病可能胸部压榨感伴呼吸困难 急性冠脉综合征 肺栓塞胸痛向单双肩放射 低血压 舒张期奔马律或大汗 急性心肌梗死胸痛 乏力 呼吸困难 呼吸频率突然增加 晕厥 咯血 心脏骤停 肺栓塞突发撕裂样 刀割样的胸痛 一开始就达到高峰 脉搏或血压差异和纵隔增宽 急性主动脉夹层突发 尖锐 胸膜样痛 呼吸困难 气胸 还要知道什么 学习目标或议题 1 该患者目前的问题是什么 2 哪些原因还能引起胸痛 3 该患者最可能是什么病
5、还要知道什么 学习目标或议题 1 该患者目前的问题是什么 2 哪些原因还能引起胸痛 3 该患者最可能是什么病 该患者胸痛特点 老年男性 阵发性胸痛 可放射至左上肢尺侧 常发生于劳力负荷增加时 持续数分钟 休息后消失 初步考虑最可能疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛 问题回顾及提高 1 该患者目前的问题是什么 2 哪些原因还能引起胸痛 3 该患者最可能是什么病 4 该患者的病是如何发生的 问题回顾及提高 病因尚未完全确定 目前认为是多种因素所致的疾病 这些因素称为危险因素或易感因素 主要的危险因素 1 年龄 性别本病临床上多见于40岁以上的中 老年人 49岁以后进展较快 2 血脂异常脂质
6、代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素 3 高血压60 70 的冠状动脉粥样硬化患者有高血压 高血压患者患本病较血压正常者高3 4倍 4 吸烟吸烟者发病率和病死率增高2 6倍 被动吸烟也是危险因素 5 糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者较非糖尿病者高出数倍 且病变进展迅速 问题回顾及提高 1 该患者目前的问题是什么 2 哪些原因还能引起胸痛 3 该患者最可能是什么病 4 该患者的病是如何发生的 5 目前该患者应该做什么检查 其价值和意义是什么 问题回顾及提高 必查 心电图 有研究显示 记录一份12导联心电图大概需2 4分钟 而对胸痛病人其诊断准确性可达85 有目的 B超 胸片 CT MRI等 心肌损
7、伤标记物 肌钙蛋白 3 6h CK MB 4 6h 凝血功能和D Dimer 血常规 血气 血生化等 心电图负荷试验放射性核素检查放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像 PET 冠状动脉造影 金标准 病案续 二 心电图 图1常规心电图 图2动态心电图 血脂TC7 0mmol L LDL C4 1mmol l 血糖正常 图1 图2 现在知道什么 事实 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 现在知道什么 事实 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 常规心电图 窦性心律 avF V4 V6导联ST段压低约0 1 0 4mV 心电图负荷试验 运动方式主
8、要为分级活动平板或踏车 心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低 0 1mV持续2分钟为运动试验阳性标准 心肌梗死急性期 有不稳定型心绞痛 明显心力衰竭 严重心律失常或急性疾病者禁作运动试验 问题在哪里 想法 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 2 依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么 问题在哪里 想法 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 2 依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么 冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛高脂血症 还要知道什么 学习目标或议题 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 2 依据目前的检查
9、该患者完整的临床诊断是什么 3 这个病还要与什么病鉴别 还要知道什么 学习目标或议题 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 2 依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么 3 这个病还要与什么病鉴别 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 其他疾病引起的心绞痛 如主动脉瓣狭窄 风心病 梅毒性主动脉炎 肋间神经痛及肋软骨炎 心脏神经官能症 反流性食管炎 消化性溃疡等 问题回顾及提高 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 2 依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么 3 这个病还要与什么病鉴别 4 目前怎麽处理该患者的问题 问题回顾及提高 治疗原则 改善冠状动脉
10、的血供和降低心肌的耗氧 同时治疗动脉粥样硬化 长期服用阿司匹林75 100mg d和给予有效的调脂治疗可促使粥样斑块稳定 减少血栓形成 降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率 1 发作时的治疗 立刻休息 硝酸酯制剂 2 缓解期的治疗 受体阻滞剂 硝酸酯制剂 钙通道阻滞剂 曲美他嗪 中医中药治疗 其他治疗3 介入治疗4 外科手术治疗5 运动锻炼疗法 问题回顾及提高 1 这份心电图特征是什么 你认为哪些患者不适合心电图负荷试验 2 依据目前的检查该患者完整的临床诊断是什么 3 这个病还要与什么病鉴别 4 目前怎麽处理该患者的问题 5 该患者平时应该注意什麽 问题回顾及提高 1 去除易患因素2 积极防
11、治高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 高胆固醇血症 贫血 甲亢等疾病 从各年龄人群上来预防冠状动脉病的发生 3 消除焦虑 紧张 恐惧和不安等负性心理因素 4 有指导的安排饮食和生活习惯 戒烟 减肥 保温防寒 不暴饮暴食等 病案续 三 该患者不愿行冠状动脉造影检查 1周前其儿子结婚劳累 走不到100米即感胸痛 休息约10分钟方能缓解 未予重视 今晨突感胸痛加剧 持续约4小时不缓解 伴全身大汗 由120急诊送入医院 血压在120 80mmHg HR78次 分 急诊18导联心电图 窦律V1 V6导联ST段弓背抬高约0 2mV 心脏彩超 LVEDD54mm LVEF42 各室壁心肌无明显变薄 前壁运动减弱
12、肌钙蛋白3 2ng ml CK MB62U l 现在知道什么 事实 1 根据目前该患者是什么问题 依据是什么 现在知道什么 事实 1 根据目前该患者是什么问题 依据是什么 依据 典型症状 心电图改变 心肌坏死标志物 问题在哪里 想法 1 根据目前该患者是什么问题 依据是什么 2 治疗原则是什么 问题在哪里 想法 1 根据目前该患者是什么问题 依据是什么 2 治疗原则是什么 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注 到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 以挽救濒死的心肌 防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 病案续 四 该
13、患者明确为急性前壁心肌梗死 与家属沟通同意 签署急诊冠脉造影同意书 术前负荷阿司匹林0 3 氯吡格雷300mg 急诊送入DSA 冠脉造影 左主干未见狭窄 左前降支近段完全闭塞 前向TIMI血流0级 左回旋支中段约60 狭窄 TIMI血流 级 右冠状动脉近段约65 狭窄 TIMI血流 级 肝素化后 急诊开通左前降支闭塞血管 植入一枚支架 前向TIMI血流恢复 级 送入CCU病房 未出现并发症 术后第5天 病情稳定出院 术前术后 冠状动脉造影图片 问题回顾及提高 1 首诊医生如何处理此类患者 问题回顾及提高 1 首诊医生如何处理此类患者 问题回顾及提高 1 首诊医生如何处理此类患者 2 心肌再灌注
14、措施有哪些 何为再灌注损伤 溶栓治疗的适应证与禁忌症有哪些 问题回顾及提高 1 首诊医生如何处理此类患者 2 心肌再灌注措施有哪些 何为再灌注损伤 溶栓治疗的适应证与禁忌症有哪些 再灌注措施 介入治疗 PCI 溶栓治疗 紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术 再灌注损伤 常表现为再灌注性心律失常 应作好相应的抢救准备 出现严重心律失常的情况少见 最常见的为一过性非阵发性室性心动速 对此不必行特殊处理 问题回顾及提高 适应症 两个或两个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢导联 0 1mV 起病时间 12小时 患者年龄 75岁 ST段显著抬高的MI患者年龄 75岁 经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段
15、抬高性MI 发病时间已达12 24小时 但如仍有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者也可考虑 禁忌证 既往发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 有活动性内脏出血 未排除主动脉夹层 人院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 问题回顾及提高 1 首诊医生如何处理此类患者 2 心肌再灌注措施有哪些 何为再灌注损伤 溶栓治疗的
16、适应证与禁忌症有哪些 3 恢复期的如何处理 问题回顾及提高 1 首诊医生如何处理此类患者 2 心肌再灌注措施有哪些 何为再灌注损伤 溶栓治疗的适应证与禁忌症有哪些 3 恢复期的如何处理 经2 4个月的体力活动锻炼后 酌情恢复部分或轻工作 以后部分患者可恢复全天工作 但应避免过重体力劳动或精神过度紧张 问题回顾及提高 1 首诊医生如何处理此类患者 2 溶栓治疗的适应证与禁忌症有哪些 3 恢复期的如何处理 4 该类患者如何预防及社区管理 可归纳为以A B C D E为符号的五个方面 A aspirin 抗血小板聚集 anti anginaltherapy 抗心绞痛治疗 硝酸酯类制剂 B beta blocker 预防心律失常 减轻心脏负荷等 bloodpressurecontrol 控制好血压 C cholesterollowing 控制血脂水平 cigarettesquiting 戒烟D dietcontrol 控制饮食 diabetestreatment 治疗糖尿病E education 普及有关冠心病的教育 包括患者及其家属 exercise 鼓励有计划的 适当的运动锻炼 谢谢
