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1、婴幼儿术中合理用血 郑州市儿童医院麻醉科 输血管理 尽量减少不必要的输血选择适合的病人 采用适合的血制品 在适合的时机 以适合的单位进行输血 输血前要明确输血目的 不应进行没有化验结果支持的输血治疗 紧急情况可除外 不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血 避免输人情血 正确认识全血的作用 不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子 输血风险 输血的风险 急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI 输血相关的急性肺损伤TACO 输血相关的循环超负荷TRIM 输血相关的免疫调节血液储存相关损害 患者面临的风险 免疫反应 每次异体输血都相当于一次小型器官移植 可导致一系列对机体有害的免疫反应增
2、加术后感染几加快肿瘤生长及复输血相关性急性肺损伤 如何减少输血 在术前 术中及术后通过各种技术和方法 减少出血 最大限度避免或减少异体输血严格掌握输血指征增加自体输血比例术前储备自体血急性等容血液稀释术中 术后血液回收 全过程节约用血措施 术前 术中 术后 铁剂治疗 EPO贫血 自体血预存 筛查纠正贫血 通知相关科室 减少出血 理解配合合理输血 积极配合血液回收 微创手术 严格止血 减少出血 监测纠正凝血功能 血液回收 术前管理 术前评估 心肺功能 血红蛋白浓度 术前纠正贫血 心脏 代偿贫血 肺 hyperoxicventilation的有效性 凝血 术前纠正凝血异常 书面知情同意书 节血技术
3、 大量失血的管理 RBC输入 随以下指标变化 血容量麻醉深度肌松容量替代体温吸入氧浓度心功能器官特异性 加强术前可切除性及手术疗效评估 血是很珍贵的医疗资源 要珍惜理性评价手术疗效 权衡付出与收获加强疾病的综合治疗 获取最佳效价比的结果 提高手术技术 减少术中出血 提高对疾病和解剖的认知水平提高手术的专业化程度术中精细操作 争取 无血手术 充分运用现代化设备和器械及时请求帮助并终止手术 节约异体血的策略 术前储备自体血急性等容血液稀释术中血液回收体位 体温 pH值管理控制性低血压凝血管理贫血耐受的评估 2010年的重要新举措 术中严格掌握输血指征研究制定各类患者的输血指征术中加强血液学监测 快
4、速血红蛋白浓度测定血气分析血栓弹力图 Hb监测的结果 是术中输血与否重要而客观的指标 多科合作 麻醉科 减少出血 控制性降压体温管理监测并纠正凝血功能 合理用血 监测血液学指标掌握输血指征正确安全的用血 血液保护 血液稀释技术血液回收技术血液保护药物 各种血液成分来源 400lm全血2u红细胞2u血小板100ml血浆1u冷沉淀 红细胞制剂 少白细胞红细胞悬液添加剂红细胞悬液 悬浮红细胞 洗涤红细胞冰冻红细胞照射红细胞全血 儿童血容量及血红蛋白含量 输血指征 年龄血容量 ml kg HB g L 输血指征早产儿90 100130 200 120新生儿80 90150 230 100 1岁75 8
5、0110 180 801 6岁70 75120 140 70 80 6岁65 70120 160 70注 危重患儿输血指证 HB 100g L失血6 8ml kg可至HB下降10g L输注悬浮红5ml kg可至HB上升10g L 凝血四项的意义 PT凝血酶原时间 外源凝血系统过滤实验 缺乏 纤维蛋白原明显地下 延长 APTT活化部分凝血活酶时间 是检查内源性凝血因子的一种过筛试验 见于VIII IX XI血浆水平减低TT凝血酶时间 血中肝素增多或存在类肝素抗凝物质 FIB减低FIB 纤维蛋白原 血小板输注指征 血小板计数 5 1010 L无须输注血小板计数1 5 1010 L酌情输注血小板计数
6、 1 1010 L紧急输注 血小板输注剂量 按2u 10Kg体重输注 理论上患者每10Kg输注1u浓缩血小板或可提高血小板计数5 1010 L输入血小板存活期为5天 故2 3天输注一次 血浆制剂 新鲜冰冻血浆含血浆蛋白60g L 纤维蛋白原2 4g L 其他凝血因子0 7 1 0IU ml普通冰冻血浆病毒灭活血浆 血浆输注剂量 补充凝血因子15 20ml Kg 冷沉淀 新鲜冰冻血浆置于0 4 条件下融化 高速离心收集得到的白色沉淀物称为冷沉淀 含F 80U L 纤维蛋白原150mg L 冷沉淀输注的适应症 先天性凝血因子缺乏甲性血友病 血急性假血友病 VW病 获得性凝血因子缺乏DIC 严重肝病
7、 尿毒症纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤 重症感染 严重创伤 烧伤 大手术大失血 冷沉淀的输注剂量 400ml全血分离出血浆制备为1u每10Kg输入1u 各种血液成分输注的时间控制 异常判断 纤维蛋白原正常血小板低于65 109 L多见于稀释性血小板减少血小板计数和纤维蛋白原均为正常活化部分凝血活酶时间明显延长第 和 因子缺乏引起出血所致 枸橼酸钠输注过多 输注含有枸橼酸钠的血液 可使毛细血管张力降低 失去正常收缩功能 同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合 使钙离子下降 也可加重出血 并发症 低温血和空气栓塞 在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血 可使受者体温下降3 以上 可发生心
8、律紊乱甚至心脏停搏 新生儿更要注意输血的温度 低温血液可刺激静脉发生血管痉挛 造成输血困难 低温血液可影响红细胞的形态 也影响凝血功能 2 3 DPG减少 贮存1 2周的红细胞2 3 DPG约为正常的5 25 贮存21天的ACD血液2 3 DPG几乎全部消失血红蛋白与氧亲和力增加 对身体各部组织供氧减少缺少2 3 DPG的血液到体内是可以恢复的 枸橼酸中毒酸碱平衡 高钾血症 输入贮存时间较长的库存血液 常发生一时性代谢性酸中毒 如果肝功能和组织灌流较好时 酸中毒很快被纠正 大剂量输血后 枸橼酸盐代谢后 可生成碳酸氢钠 发生代谢性碱中毒 故大剂量输血时 应慎用碱性药物 库存血红细胞内血钾减少 血
9、浆内血钾增高 当输入人体后红细胞重新氧合 钾又重新回到红细胞内 钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前 故不会发生高血钾症 大剂量输血值得注意另外的一个问题是 因血小板不断破坏 释放5 羟色胺 可激活第 因子 活化的第 因子又可激活激肽系统 上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加 大量失血的治疗原则 1 急性大量失血时 超过循环血量的30 重要的是迅速补充血容量 因此应该输入任何现有的血浆代用品 2 最好先输入副作用少的晶体 盐 溶液 3 可以少量输注高渗性溶液 它适用于输液输血治疗的初级阶段 即在输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液 4 失血量越大 输入的血液和红细胞制剂就越多 在这
10、种情况下从生理学的观点来说 最好使用新鲜血液 保存48h内 因为输入后的红细胞立即执行它的主要功能 运氧 临床用血前评估和用血后效果评价制度 1 选择输血前应对患者的输血指征评估 评估内容至少包括 1 血常规 血小板计数 凝血试验 凝血弹力图等指标表明必须输血 2 没有其他合适的替代治疗手段 3 患者有感染经输血传播疾病的风险 4 对病人而言 输血利大于弊 2 输全血 悬浮红细胞 血浆 冷沉淀等应在输血后24内做一次相应的检查 输注血小板的 应在输注结束后的1小时和24小时分别急查一次血小板计数 以评价输血后的效果 并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血的品种 数量 临床用血申请管理制度
11、 根据 医疗机构临床用血管理办法 医疗机构应当建立 1 同一患者一天申请备血量少于800毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 2 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 3 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务处批准 方可备血 急救用血除外 输血前告知并签输血治疗同意书 医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾
12、病 征得同意后 在 输血治疗同意书 上签名 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血 必须向医政科汇报 经医政科或医院主管领导同意 签字 盖章后 备案 输血治疗同意书 上应注明输血方式 如 自体输血 异体输血 配合性输血 输血次数等等 输血治疗同意书 入病历保存 输注过程中应注意的事项 输注前将血液轻轻混匀 不得加入其他药物 输血前后用生理盐水冲洗输血管道 连续输血时 用生理盐水冲洗输血器 再接下一袋 大量输血时 输血器至少12小时更换一次 或每输4个单位血液更换一次输血过程应遵循先慢后快的原则一般情况下 输血不必加温血液 但大剂量输血 新生儿换血治疗及冷凝集患者输血时可以对血液加温 加温血液应在专用血液加温器中进行 加温后的血液不能再保存 输血后将血袋保存在2 6 冰箱24小时 以备出现意外情况时核查
