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1、1 2 致命三联征 严重创伤合并大出血患者 往往出现低体温 酸中毒和创伤性凝血病 这三者可相互促进 形成恶性循环 故被称为 致命三联征 若不能及时发现 患者很可能在24h内死亡 3 背景 严重创伤 活动性大出血 组损伤 大量输液 血液稀释凝血障碍 酸中毒 低体温 致死三联征 4 损伤控制外科 行复苏抢救及简化手术 快速控制出血 控制污染 手术时间控制在30一90min为患者手术后入ICU行纠正酸中毒 凝血障碍 复温等治疗择期行确定性手术治疗 5 低体温 代谢性酸中毒 凝血障碍 恶性循环 6 创伤性凝血病 亦称为 非外科性出血 或 微血管出血 是由于严重创伤导致组织损伤 引起机体出现以凝血功能障
2、碍为主要表现的临床病症是一种多元性的凝血障碍性疾病 7 创伤性凝血病 概念大量出血 组织损伤后激活凝血 纤溶 抗凝系统 在创伤早期出现的急性凝血功能紊乱 病生机制复杂 现认为是多种因素共同作用的结果 8 创伤性凝血病的过程 大量血液丢失组织间液进入血管大量输液血液稀释大量库血凝血紊乱低体温 临床小于36 4小时或中心体温 34 酸中毒 pH 7 2 9 创伤性凝血病的发病机制 组织损伤是创伤性凝血病发生的基础创伤的直接暴力 休克 炎症反应 自由基等都可以引起内皮细胞损伤 内皮下的 型胶原和TF暴露 通过与vWF 血小板及 因子结合 激活凝血进程受损的内皮细胞释放t PA增加 而PAI 1减少
3、纤溶酶激活 使机体的纤溶活性增强在凝血因子减少或功能受损时 纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定 从而增加出血量和加重凝血病 10 创伤性凝血病的发病机制 创伤患者发病率较高 有研究表明 约1 4 3 1的患者在入院时即已存在 与预后密切相关 死亡率比无创伤性凝血病高约4 6倍 11 创伤性凝血病的发病机制 休克是创伤早期发生凝血病的重要原因一组208例患者的前瞻性研究 伤员入院时的凝血功能障碍和休克严重程度有着明显的量效关系在组织低灌注时 内皮细胞释放血栓调节蛋白增多 通过与凝血酶结合而抑制其功能 同时还激活蛋白C和抑制 因子的功能 导致机体抗凝活性增强 12 创伤性凝血病的发病机
4、制 血液稀释创伤失血可以直接丢失凝血因子 体液从细胞内和组织间隙向血管内转移 后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释低体温低体温主要是抑制血小板的激活和聚集 这是通过影响vWF 血小板表面GPIb IX复合体的结合而起作用 13 创伤性凝血病的发病机制 酸中毒代谢性酸中毒在创伤患者中很常见 它可以抑制各种凝血因子的活性 也促进纤维蛋白原的降解 研究发现 当pH从7 4降到7 0时 F a的活性降低90 F a TF复合体活性降低55 F a a触发的凝血酶原激活率降低70 虽然可以通过使用各种缓冲剂纠正酸中毒 但并不能单纯地治疗凝血病 提示酸中毒与凝血病之间还有着更复杂的联系 14 创伤性凝血病
5、的发病机制 炎症反应凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系创伤是诱发炎症反应的一个重要因素 后者同样影响凝血的过程单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上 炎症反应引发内皮细胞损伤 通过血栓调节蛋白 蛋白C途径激活抗凝系统 从而影响凝血病的发生 15 早期识别和进行有效的监测 早期重视高危因素的识别 特别是对损伤严重 重型颅脑损伤 休克 活动性大出血 预期会接受大量输血的伤员行凝血 纤溶等相关指标的常规监测 包括血PT PTT TT 纤维蛋白原 血小板计数 D二聚体 PDP等等 根据病情必要时每2 4h重复检查同时应注意体温和酸中毒的监测 16 凝血 纤溶相关监测指标的评价 凝血
6、酶原时间 prothrombintime PT 1 正常参考值 12 16S2 临床应用 检查外源性凝血因子的一种过筛试验 1 正常参考值 0 8 1 52 既报告被检标本的凝血酶原时间 同时还要报告正常对照组和国际性标准值即INR INR 17 凝血 纤溶相关监测指标的评价 1 正常参考值 24 36S2 临床应用 检查内源性凝血因子的一种过筛试验3 监测普通肝素首选指标 1 正常值 2 4g L2 临床意义 是凝血过程中的主要蛋白质 纤维蛋白原 FIB 活化部分凝血活酶时间 APTT 18 凝血 纤溶相关监测指标的评价 1 主要监测血浆中纤维蛋白原的反应性2 直接反应病人血中有肝素或类肝素
7、抗凝物质水平 1 纤维蛋白的降解产物中分子量最小的阶段2 交联纤维蛋白的降解产物3 直接反应凝血凝血酶和纤溶酶生成的理想指标 D 2聚体 凝血酶时间测定 thrombintime TT 19 凝血 纤溶相关监测指标的评价 劣势实验室检查通常需要20 60min 不能及时反映活动性出血患者的真实状况通常的凝血指标只反映凝血初始阶段的功能 并不能提供血小板功能 血栓强度 纤溶活性等信息 且这些体外试验的温度 pH值 血小板水平与体内环境不同 也不能真实反映体内的凝血功能 20 凝血 纤溶相关监测指标的评价 劣势INR与APTT以及FIB传统的监测指标只是对凝血反应中基本部分的检测 均不能描记凝血这
8、一完整复杂的病理生理过程故2010年欧洲严重创伤出血处理指南推荐不应单独以INR和APTT来指导止血治疗 1C级 21 凝血监测 TEG 系统 血块形成速率血块强度血块稳定性 止血状态 监测完整血块程序 检测 血块强度 时间 分钟 22 TEG描记和血块进展 TEG系统反应整个的凝血过程血块发展的连续监测产生与每个阶段相关的参数 时间 分钟 时间 最大血块形成 血小板 血块消融 纤溶 血块形成 血块消失 开始 凝血因子 血小板填充纤维蛋白织网 FIB R MA EPL Angle 23 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 3 0 3 0 24 创伤性凝血病临床诊断 六大关键启动因
9、素 25 创伤性凝血病临床诊断 创面浆膜表面皮肤切缘血管穿刺处 初步诊断 广泛渗血 26 创伤性凝血病临床诊断 当ISS 25 收缩压 70mmHg T 35 pH 7 1 上述皆有共风险示达98 仅有单一危险因素的病人危险为10 40 发生凝血病的高危因素 严重创伤本身所致引发 创伤后即刻发生 在输液复苏之前约25 病人入院当即已发生凝血病 而ISS 45 60 的病人在1H内即将发生 创伤性凝血病高位病人的早期甄别 27 创伤性凝血病的治疗 快速可靠止血技术 损伤控制性手术 进行完全复苏 后续处理遗留问题 条件 小容量复苏允许低血压 可靠止血后 危重患者 原则 28 是创伤性凝血病的主要救
10、治策略是一种延迟 低压 限制性复苏主要理念 简化治疗目的 采取尽量少的措施以维持机体生理功能 损伤控制复苏 damagecontrolresuscitation DCR 创伤性凝血病的治疗 29 损伤控制性复苏 创伤性凝血病的治疗 30 损伤控制性复苏 DCR 31 损伤控制性复苏具体措施 控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品加温 32 损伤控制性复苏具体措施 宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理盐水 防止高氯性酸中毒 33 损伤控制性复苏具体措施 碳酸氢钠可以降低Ca2 的浓度 不利于凝血以及心脏的收缩 输入碳酸氢钠后可以生产出CO2 增加呼吸负荷 34 损伤控制
11、性复苏具体措施 是一种延迟的限制性的液体复苏 应持续到出血控制 并在此期间内保证终末器官灌注早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 90mmHg对合并颅脑损伤的多发伤患者 老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏 35 损伤控制性复苏具体措施 早期积极补充凝血因子 恰当使用止血药物新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1 1提高血小板与红细胞的比例 达到1 1时有利于提高患者生存率血浆纤维蛋白原水平降低到1 0g L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗 36 创伤病人低体温 低体温是一种创伤后容易被忽视的并发症 能使机体产生复杂的病理生理变化 是预后不良的重要标志之一如果创伤患者低温持续4h以上 死亡率可
12、达40 体温降至32 以下 死亡率为100 37 创伤病人低体温 优 体温每降低l 机体代谢即可降低8 减少氧需 使四肢和肌肉的血流减少 而心脏和脑的血流增加等劣 低温 特别当体温降至32 以下时 所带来的危害也十分清楚 包括心律失常 心肌收缩力增加 缺氧性肺血管收缩功能障碍 血液粘度增加 血小板功能障碍及DIC等 38 低体温的危害 低体温是创伤后凝血机制障碍的确切病因对于创伤病人来说 低体温的存在使他们的死亡率比单纯由于暴露于寒冷环境所致低温病人的死亡率要高得多低体温是独立于休克 创伤严重度评分 复苏时液体需要量之外的一个因素 39 传统的分类轻度低体温 33 35 中度低体温 28 32
13、 深度低体温 28 低体温的分类 创伤病人的分类轻度低体温 34 36 中度低体温 32 34 深度低体温 32 40 创伤病人围术期低温的原因 麻醉手术期间体温下降可分为3个阶段 第一阶段体温下降幅度约1 发生在麻醉诱导后 主要原因是麻醉后的血管扩张 机体热量从中心向外周再分布 降温早且快第二阶段下降约0 5 2 发生在麻醉手术后2 3h 温度呈缓慢下降 主要原因是热量丢失由周围环境所致第三阶段为病人体温与环境温度达到平衡时相对稳定时期 核心温度相对稳定 41 创伤病人围术期低温的原因 术前热量丢失创伤本身可使正常的体温调节功能发生改变 并可阻断肌肉震颤反应 并存失血性休克时 组织摄取氧能力
14、下降 机体产热减少 导致低温出现创伤病人入院前暴露在低温环境 入院后过早脱去衣服而暴露在急诊科或放射诊断室较凉的环境中 输入未经加热的液体和血液制品 术前消毒手术区皮肤等原因均可致低温发生 42 创伤病人围术期低温的原因 室温过低由于医患对室温要求的差异 使手术室温度相对降低 室温高低对创伤病人体温影响较大室温大于32 和全麻手术时间大于3h 65 80 病人体温可大于36 反之室温低于21 和全麻手术时间大于3h 体温往往小于36 43 创伤病人围术期低温的原因 术中输液 输血 体腔冲洗手术中输注大量温度较低的液体 特别是输入大量库血 可明显降低机体体温室温下每输入1000ml液体或1U的4
15、 库血 可使体温下降0 25 0 5 术中用大量冷液体冲洗胸腔 腹腔均可致低温 44 创伤病人围术期低温的原因 麻醉药的作用全身麻醉药有明显抑制机体体温自身调节功能 使下丘脑调节机制 血管舒缩反应及其他反射均受到抑制肌松药可降低肌肉张力和抑制寒战反应 使机体产热减少大多数病人手术中体温会有下降趋势 45 创伤病人围术期低温的原因 其他原因产热不足 创伤危重病人热量消耗增加而温度调控能力减弱 辅助通气时 未经湿化 吸入冷而干燥的气体 呼吸道热量丢失将增加 以及年龄 疾病本身都可影响体温改变 46 低体温的危害 物质代谢低温使血红蛋白对氧的亲和力增加 氧释放减少 易造成组织缺氧 使病人处于酸血症状
16、态 低温可抑制生化代谢酶活性 肝脏功能下降 可致所有麻醉药物代谢和排泄时间延长 导致术后苏醒延迟 机械通气时间延长 47 低体温的危害 心血管系统低温可抑制心肌收缩 导致心输出量下降 血压下降 房室传导减慢 心律不规则甚至出现房颤可能外周循环阻力增加 心肌做功和心肌组织耗氧增加低温可使外周血管收缩 由此可掩盖血容量不足 待复温时血管扩张 容易发生低血压 甚至复温性休克 48 低体温的危害 呼吸系统严重低温时 呼吸频率可因延髓呼吸中枢受抑制而变慢极度低温的气体可致支气管痉挛 在慢性状态下可见肺水肿 支气管分泌增加和肺血容量的增加 49 低体温的危害 血液系统低温引起血液浓缩 血液黏滞度增加低温直接抑制创伤后凝血级联反应中的酶反应速度 使血小板被隔离在肝脏和脾脏 减少循环血小板的数量低体温还增加肥大细胞释放肝素样物质等 抑制创伤患者的凝血功能 引起凝血病 甚至DIC 50 低体温的危害 内分泌系统低温时胰岛素产生减少 致血糖升高促甲状腺激素的产生可能受到抑制 表现为甲状腺活性降低低温时垂体抗利尿激素的分泌减少 引起低温性利尿 51 低体温的危害 中枢神经系统脑血流量下降 并导致判断力减退
