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1、新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害 临床出现一系列中枢神经系统异常的表现 HIE的诊断各国使用标准不完全一致 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断 儿科学分会新生儿学组 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 中华儿科杂志 2005 8 临床表现 是诊断HIE的主要依据 同时具备以下4条者可确诊 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 1 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 分 持续5min以上 和 或羊水III度污染 或者在分娩过程中有明显窒息史 2 出生时有重度窒息
2、指Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 和 或出生时脐动脉血气pH 7 00 3 出生后不久出现神经系统症状 并持续至24小时以上 如意识改变 过度兴奋 嗜睡 昏迷 肌张力改变 增高或减弱 原始反射异常 吸吮 拥抱反射减弱或消失 病重时可有惊厥 脑干征 呼吸节律改变 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失 和前囟张力增高 4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 儿科学分会新生儿学组 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 中华儿科杂志 2005 8 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 1 脑电图 在
3、生后1周内检查 表现为脑电活动延迟 落后于实际胎龄 异常放电 缺乏变异 背景活动异常 以低电压和爆发抑制为主 等 有条件时 可在出生早期进行振幅整合脑电图 aEGG 连续监测 与常规脑电图相比 具有经济 简便 有效和可连续监测等优点 2 B超 可在HIE病程早期 72h内 开始检查 有助于了解脑水肿 脑室内出血 基底核 丘脑损伤和脑动脉梗死等的HIE的病变类型 脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强 结构模糊 脑室变窄或消失 严重时脑动脉搏动减弱 基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声 脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声 数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔 B超具有可床旁动态检查 无放
4、射线损害 费用低廉等优点 但需有经验者操作 辅助检查 儿科学分会新生儿学组 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 中华儿科杂志 2005 8 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 3 CT 待患儿生命体征稳定后检查 一般以生后4 7天为宜 脑水肿时 可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄 基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影 脑梗死表现为相应供血区呈低密度影 有病变者3 4周后宜复查 要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象 CT图像清晰 价格适中 但不能作床旁检查 且有一定量的放射线 4 MRI 对HIE病变性质与程度评价方面优于CT 对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感 有条件时可进行检查 常规采用T
5、1WI 脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄 基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号 脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号 矢状旁区损伤时皮质呈高信号 皮质下白质呈低信号 弥散成像 DWI 所需时间短 对缺血脑组织的诊断更敏感 病灶在生后第1天即可显示为高信号 MRI可多轴面成像 分辨率高 无放射线损害 但检查所需时间长 噪声大 检查费用高 辅助检查 儿科学分会新生儿学组 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 中华儿科杂志 2005 8 儿科学分会新生儿学组 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准 中华儿科杂志 2005 8 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 复苏
6、产房内复苏是新生儿HIE管理的重要组成部分 良好的复苏可以避免HIE或减轻其程度 新生儿产房内复苏的具体要求如下 1 有经过正规培训 熟练掌握复苏技术 有复苏经验的医务人员在复苏现场 2 如婴儿发生呼吸暂停 则予面罩或气管内插管正压通气 并逐渐增加吸气压力 以获得良好的胸廓起伏 3 监测血氧饱和度 SpO2 开始时可使用空气复苏 如果SpO280 4 如果心率10min 可考虑终止复苏 新生儿监护病房内的管理 HIE患儿在NICU内的管理方案包括标准的监护与监测 持续的核心温度监测 治疗性亚低温及神经系统监测 包括正规的临床检查 持续脑电图 EEG 或振幅整合脑电图 aEEG 监测和常规颅脑超
7、声检查等 轻度HIE常在6h内恢复 但偶可加重甚至发生短暂惊厥 因此至少监护24h 最好使用aEEG 这些婴儿可以予完全肠道喂养 较重的患儿需予严密监护 肠道喂养需在生化和代谢紊乱纠正 至少24h 后才可细心给予 中 重度HIE患儿的临床管理措施 见表1 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 资料收集 针对窒息及HIE患儿 需要收
8、集的信息和资料包括 1 母亲病史及家族史 如母亲及父亲的年龄 母孕期及围生期健康状况 是否近亲结婚 种族 既往怀孕的详细情况 家庭中其他儿童的健康情况 有无栓塞性疾病 甲状腺疾病 活动性疱疹感染 神经系统疾病 脑性瘫痪 惊厥 新生儿或婴儿死亡等疾病史 2 此次怀孕的详细情况 如末次月经 预产期和实际分娩日期 自然受孕还是人工受孕 有无不孕史 死胎 流产和死产史 孕期用药及有无吸毒 产前保健 绒毛膜或羊膜腔检测结果 产前影像学检查结果 胎盘位置 胎儿体位 胎动情况 双胎绒毛膜情况 胎 胎输血综合征 羊水情况 胎儿生长情况 感染 原发性高血压或产前子痢 糖尿病 意外伤害 溶血试验 母孕期心脏超声检
9、查结果等 3 复苏的详细情况 如胎儿窘迫的证据 脐动或静脉血气分析和乳酸检测结果 Apgar评分 是否气管插管及持续时间 是否存在插管或机械通气困难 在声带以下呼吸道是否存在胎粪 满意的心率开始的时间 开始第一次喘息的时间 开始规律呼吸的时间 机械通气时的最高参数以及在复苏过程中使用过的药物和液体等 4 监护病房内的管理情况 包括亚低温治疗期间的详细情况等 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 神经系统监护 轻度HIE I期 通常伴有暂时陛的
10、兴奋性增高 激惹 肌张力减低 喂养困难 神经系统预后通常良好 但少数在婴儿期表现良好的患儿可能在儿童期发生学习和记忆困难 中度HIE II期 患儿肌张力明显减低 神经反射明显减弱 通常伴有惊厥 约25 的中度HIE患儿预后不良 重度HIE III期 常导致患儿死亡 存活者75 遗留严重后遗症 预后不良的可能性随重度脑病持续时间的延长而增加 如III期HIE持续超过48 72h 则任何进一步的生命支持往往都是徒劳无益的 对神经系统监护的要求 见表2 要求对所有HIE患儿常规予持续的aEEG监护 严重的异常表现与预后密切相关 EEG呈现爆发抑制或低电压甚至电压缺失均属预后不良的征兆 如爆发抑制或低
11、电压持续24h以上 则约有70 的患儿预后不良 动态颅脑超声检查对疾病的诊断 脑损伤的类型及发生时间 颅内病变的鉴别等均具有重要作用 MRI检查则可能提供更为详细信息 但HIE的表现在传统MRI可能要在出生4 7d才较明显 而在弥散加权MRI则可较早发现异常 质子磁共振波谱在出生1周内可提供与预后有关的重要信息 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病
12、临床管理指南 介绍 进一步调查 进一步调查的目的在于进一步寻找HIE的证据及除外其他疾病 当一个经过复苏的婴儿出现脑病症状时 诊断HIE一般是成立的 但可能同时存在的其他情况如感染 创伤等也必须考虑 进一步调查的策略 见表3 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 咨询与指导分娩一个有严重神经系统和多脏器损伤的婴儿 对父母来说是一个
13、严重的打击 因此 在分娩后的最初几天 由一位高年资主治医师在一个安静的环境中与家长耐心沟通 对婴儿的病情予以详尽介绍是十分重要的 但如试图通过一次这样的会谈就能让家长了解和接受这样残酷的事实往往是很困难的 可能需要经过多次的努力 当严重预后不良如死亡等不可避免时 应有意向地向家长交代这种情况 对咨询的具体要求是 1 在一个远离婴儿室的安静环境中与父母交流 2 避免使用医疗术语 应尽可能使用简单的术语 保证父母能够听懂和理解 3 必要时需有翻译人员在场 4 向护士收集来自父母方面的反馈意见 婴儿父母往往更愿意向护理人员反映他们的真实感受 5 如有条件 可以使用专业的咨询医师 6 如果婴儿死亡 可以在婴儿死亡后几周内开一个家庭会议 最好邀请产科医师在场 提供进一步的解释和咨询 刘敬 新生儿缺氧缺血性脑病的临床管理 英国 新生儿缺氧缺血性脑病临床管理指南 介绍 实用儿科临床杂志2012 2 Thankyou
