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1、1 胎盘早剥Placentalabruption 2 定义 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称为胎盘早剥 4 显性剥离 若剥离面积小 出血停止血液很快凝固 临床多无症状 若剥离面积大 继续出血形成胎盘后血肿 使胎盘剥离部分不断扩大 当血液冲开胎盘边缘 沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 即为显性剥离或外出血 5 隐性剥离 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上 或胎膜与子宫壁未分离 或胎头固定于骨盆入口 均能使胎盘后血液不能外流 而积聚于胎盘与子宫壁之间 即为隐性剥离或内出血 6 子宫胎盘卒中 胎盘早剥 尤其是发生隐性剥离时 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 由于胎盘后
2、血肿的压力加大 使血液浸入子宫肌层 引起肌纤维分离 甚至断裂 变性 当血液浸及子宫肌层至浆膜层时 子宫表面呈现紫色瘀斑 尤以胎盘附着处为著 称子宫胎盘卒中 7 混合性剥离 由于血液不能外流 胎盘后血液越积越多 宫底随之升高 当出血达到一定程度 血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流 形成混合性出血 偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水 8 病因和发病机制 血管病变重度妊高征 慢性高血压 慢性肾脏疾病 全身血管病变者 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血 血液流至底蜕膜层与胎盘之间 形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离 9 机械性因素外伤 32 34周外转胎位术矫正胎位 脐带
3、30cm或脐带绕颈 病因和发病机制 10 子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后 羊水过多破膜时羊水流出过快 使子宫内压骤然降低 子宫突然收缩 胎盘与子宫错位而剥离 西医病因和发病机制 11 子宫静脉压突然升高仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血 静脉压升高 导致蜕膜静脉床瘀血或破裂 而发生胎盘剥离 病因和发病机制 12 诊断 轻型 阴道出血量较多 无贫血貌宫底不升高 仅胎盘剥离处有轻压痛胎心胎位清楚 无或轻度腹痛重型 腹痛持续性阴道无或出血较少贫血程度与外出血不成正比宫底升高 子宫板状硬 压痛明显胎心减弱甚至消失 辅助检查症状与体征鉴别诊断 超声及化验检查 前置胎盘 子宫先兆破裂子宫颈癌变 1
4、3 临床表现 轻型以外出血为主 胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1 3 分娩期多见 主要症状为阴道流血 量较多 色暗红 伴轻度腹痛或无腹痛 贫血体征不显著 14 重型以内出血和混合性出血为主 胎盘剥离面超过胎盘面积的1 3 有较大的胎盘后血肿 多见于重度妊高征 主要症状是突然发生的持续性腹痛 腰酸 腰背痛 疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关 严重时可出现休克 临床表现 15 实验室检查 主要了解贫血程度与凝血功能 重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力 若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验 16 辅助检查 B超 若胎盘与子宫壁之间有血肿时 在胎盘后方出现液性低回声区 暗区常不止一个 并见
5、胎盘增厚 若胎盘后血肿较大时 能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔 甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧 若血液渗入羊水中 见羊水回声增强 增多 系羊水混浊所致 当胎盘边缘已与子宫壁分离时 未形成胎盘后血肿 见不到上述图像 故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性 重型胎盘早剥时常伴胎心 胎动消失 17 常见并发症 弥散性血管内凝血 DIC 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者 可能发生DIC 出现皮下 粘膜 注射部位出血 子宫出血不凝或较软凝血块 甚至血尿 咯血及呕血现象 18 产后出血胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血 一旦发生DIC 产后出血不可避免 必须提高警惕 胎儿宫内死亡若剥离面超过胎盘面积的1
6、 2 胎儿因缺氧死亡 重型患者的胎心多已消失 常见并发症 19 急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥 或失血过多及休克以及发生DIC 均严重影响肾血流量 造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死 出现急性肾功能衰竭 常见并发症 20 鉴别诊断 前置胎盘轻型胎盘早剥 也可为无痛性阴道出血 体征不明显 行B型超声检查确定胎盘下缘 即可确诊 子宫后壁的胎盘早剥 腹部体征不明显 不易与前置胎盘区别 B超检查亦可鉴别 重型胎盘早剥的临床表现极典型 不难与前置胎盘相鉴别 21 先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中 出现强烈宫缩 下腹疼痛拒按 烦躁不安 少量阴道流血 有胎儿窘迫征象等 以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别 但先
7、兆子宫破裂多有头盆不称 分娩梗阻或剖宫产史 检查可发现子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿等 而胎盘早剥常是重度妊高征患者 检查子宫呈板样硬 鉴别诊断 22 治疗 纠正休克及时终止妊娠防止产后出血凝血功能障碍的处理预防肾衰 23 纠正休克积极开放静脉通路 补充血容量 输新鲜血 若发生DIC 应测中心静脉压以指导补液量 及时终止妊娠阴道分娩剖宫产以显性出血为主 宫口已开大 经产妇 一般情况较好 估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 分娩过程中 密切观察血压 脉搏 宫底高度 宫缩与出血情况 上胎儿电子监测仪监护 早期发现异常情况 及时处理 必要时改行剖宫产 治疗 24 剖宫产重型胎盘早剥 特别是初产妇
8、不能在短时间内结束分娩者 轻型胎盘早剥 出现胎儿窘迫征象 需抢救胎儿者 重型胎盘早剥 产妇病情恶化 胎儿已死 不能立即分娩者 破膜后产程无进展者 均应及时行剖宫产术 若属不能控制的出血 或发生DIC 应行子宫切除 治疗 25 防止产后出血分娩后及时应用子宫收缩药 如缩宫素 马来酸麦角新碱 米索前列醇 卡前列甲酯等 持续按摩子宫 若仍有不能控制的出血 应考虑行子宫切除 若大量出血且无凝血块 应考虑凝血功能障碍 立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理 治疗 26 凝血功能障碍的处理在迅速终止妊娠 阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法 抗凝治疗宜在高凝状态下尽早使用肝素 补充凝血因子输新鲜
9、血与冰冻血浆 1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g 如无法得到新鲜血时 可选冰冻血浆应急 也可直接输纤维蛋白原常用量为3 6g或补充血小板悬液与其他凝血因子 纤溶抑制剂在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂 治疗 27 预防肾衰若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量 少于17m1或无尿应静注呋塞米40 80mg 必要时重复 通常1 2日可以恢复 若短期内尿量不增而且血中尿素氮 肌酐 血钾明显增高 CO2结合力下降 提示肾功能衰竭 出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命 治疗 28 预防 血管病变机械性因素子宫静脉压突然升高 加强产前检查 积极预防和治疗妊高征加强对高危妊娠的管理避免外伤外倒转时注意动作轻柔处理多胎或羊水过多时 避免宫内压骤然降低 29 假如你是大夫 病例1 孕37周 因腹痛胎动1天消失入院 病例2 孕28周 下腹痛 阴道流血5小时入院 对以上2个病例的主诉 可能诊断是什么
