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1、感染与抗生素选择策略 内容提要 一 抗菌药物应用基础知识二 重症感染诊断要点及抗生素选择策略三 优化抗感染治疗理论与实践四 抗生素的初始选择五 总结 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应
2、用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 抗菌药物应用基础知识 重症感染诊断要点 脓毒症及相关疾病的定义 局限 环境未必一定无菌 而感染也未必一定有微生物所致 细菌毒素 SIRSSepsisSevereSepsis SepticShock 心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统 重症脓毒症诊断标准 1 确定或存在可疑的感染 2 两个或两个以上全身炎症反应综合征指标 体温 发热中心体温 38 3 或低温中心体温90次 mi
3、n 呼吸频率 30 min或PaC0212000 mm3或10 3 至少一项组织低灌注表现或脓毒症相关急性器官功能不全 急性意识障碍 收缩压140mg dL 动脉低氧血症 Pa02 Fi021 5或活化部分凝血活酶时问 60s 血小板减少症 血小板计数70mmol L 脓毒症及相关疾病的定义 1 感染指标 确诊或高度疑似的感染 具备下列临床特征 1 发热 深部体温 38 3 或低体温 深部体温 36 0 2 心率 90次 分或 不同年龄正常心率的二个标准差 3 气促 呼吸频率 30次 分 2 炎症反应的生化学指标 1 白细胞增多 白细胞计数 12 109 L 或白细胞减少 白细胞计数 4 10
4、9 L 白细胞数正常但不成熟白细胞 10 淋巴细胞计数减少 2 C反应蛋白 CRP 正常2个标准差 3 前降钙素 正常2个标准差 4 血浆内毒素 正常2个标准差 5 血糖 7 7mmol L或110mg dl 无糖尿病史 4 血肌酐增加 0 5mg dl 5 高胆红素血症 总胆红质 4mg L 或70mmol L 6 血小板减少 100 109 L 或凝血异常 APTT 60s或INR 1 5 7 腹胀 肠鸣音减少 持续时间 24小时 8 意识状态GCS 14分 1 低血压状态 收缩压 90mmHg 平均动脉压 70mmHg 或成人收缩压下降值 40mmHg 心排指数 3 5L min m2
5、儿童心指数正常值高于成人 为3 5 5 5L min m2 或皮肤出现花斑 2 低氧血症氧合指数PaO2 FiO2 300或血清乳酸值 3mmol L 3 急性少尿 尿量 0 5ml kg h持续2个小时以上 明显水肿或液体正平衡 20ml Kg超过24小时 3 器官功能障碍指标 诊断指标 异常指标 临床表现 相对灵活 不拘泥于标准 脓毒症 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者 严重脓毒症 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者 MODS 出现3中的任何两项以上指标者 内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素 infection 临床可由任何部位的感染引起G 更易导致其发生40 60 G
6、 菌血症 SevereSepsis5 10 G 或真菌血症 SevereSepsis约50 Septicshock可有阳性的血培养结果Septiccemia败血症已不再使用泛指血中存在微生物或毒素 重症感染 重症肺炎严重腹腔感染严重尿路感染严重颅内感染严重皮肤软组织感染多重耐药细菌 包括泛耐药菌 重症感染多重耐药菌是医院感染的重要病原菌 是指一种细菌对3类 比如氨基苷类 红霉素类 内酰胺类 或三类以上抗菌药物同时耐药 泛耐药菌是指几乎对所有抗菌药物均耐药的细菌 发生多蕺耐药菌感染后 许多抗菌药物治疗效果不好 容易发展为严重感染 甚至是脓毒症 病死率高 由于多重耐药菌 泛耐药菌对常用抗菌药物不敏
7、感 临床抗感染治疗困难重重 疗效也不好 病情常比较容易发展为重症感染 重症感染和感染性休克的综合治疗包括 1 早期复苏一旦临床诊断严重感染 应尽快进行积极的液体复苏 6h内达到复苏目标 中心静脉压8 12cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 平均动脉压 65mmHg 尿 O 5mI kg h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 SevO 或SvO t 0 70 2 液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液 对于疑有低容量状态的严重感染患者 应行快速补液试验 3 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注 有指征时应用升压药 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压
8、的首选升压药 4 强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量 应使用多巴酚丁胺增加心排血量 若同时存在低血压 应联合使用升压药 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送 5 糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者 在积极抗感染治疗的基础上 推荐静脉使用糖皮质激素 无休克的全身性感染患者 一般不推荐应用糖皮质激素 6 其他支持疗法如血液制品的应用 进行机械通气 必要时进行镇静 镇痛和使用肌松药 控制血糖 肾脏替代治疗 碳酸氢盐治疗 深静脉血栓的预防 应激性溃疡的预防 推荐 脓毒症一线升压药 1C 去甲肾上腺素2 20ug kg min多巴胺5 20ug kg
9、min选择升压药需要考虑的重要因素包括血流动力学效应 患者特点和药物对局部血管床 内脏循环和肾循环 的影响 主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP 多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP 对血管阻力影响较小 去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP 对心脏指数影响较小 更有效并避免了多巴胺引起的心动过速 去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压 血管活性药 急 危 重症 多发伤 大手术等与有无感染 1 判断是否为或合并感染 T WBC CRP PCT CritCareMed2010 38 457 463 PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 在脓毒症情况下3
10、 6小时即可检测到其水平的增长 6 12小时达到峰值半衰期约20 24小时 可以快速反映治疗效果 研究简介 目的 监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素对象 2006年10月 2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者设计 该研究是一项多中心 非劣性 随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组 PCT组 对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案 PCT组则同时参考血清PCT水平PCT 0 25 g L 反对开始或继续应用抗生素PCT 0 1 g L 强烈反对开始或继续应用抗生素PCT 0 25 g L 建议使用抗生素PCT 0 5
11、 g L 强烈建议使用抗生素终点 死亡 入ICU 发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 该研究提示 在大量使用抗生素的国家 应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染 可有效降低抗生素暴露 抗生素相关不良事件 抗生素耐药的发生率 PhillipSchuetz etal JAMA 2009 302 10 1059 1066 1 争分夺秒抢时间 3 疗效评估 4 尽可能降价治疗 6 治疗无效时的考虑 细菌耐药的临床对策 寻找新的抗感染药物 限制人以外 畜牧业 使用 减少对人类的影响 加强
12、抗感染药物的临床管理 施行分级和分线 合理使用抗感染药物 减少抗生素选择性压力 优化抗感染治疗和管理策略 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播 2RDM 优化抗生素治疗 Rightpatient 有指征的病人 Rightantibiotic 合适的抗生素 Dose 适当而足够的剂量和给药次数 Duration 合适的疗程 Maximaloutcome 尽可能好的疗效 Minimalresistance 尽可能低的耐药 经验性治疗首先要覆盖 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌关注是否产ESBLs 社区革兰阴性菌感染 包括败血症 有指征的病人和合适的抗生素 国内ESBLs菌株感染治疗 严重感染的病人 碳青
13、霉烯类 轻中度的感染 可选择复合制剂 舒普深或特治星 应用时剂量应适当加大 疗效不佳时可改碳青霉烯类 头霉素也可应用 但耐药比国外严重 环丙沙星85 左右耐药 阿米卡星50 左右耐药 5 14 2020 81 HAP VAP 病原学 既往使用抗菌药物治疗 5 7天 MRSA肺炎指南推荐 MensaJetal RevEspQuimioter2008 21 234 258GemmellCGetal JAntimicrobChemother2006 57 589 608GouldFKetal JAntimicrobChemother2009 63 849 861 近期评价 对医院获得性MRSA HA
14、 MRSA 或CA MRSA肺炎患者 推荐给万古霉素 A II 或利余唑胺 A II 或者给克林霉素600mg 每日3次 B III 治疗时间推荐为7 21天 利奈唑胺注射剂静脉给药用于革兰阳性菌所致肺炎和复杂性皮肤软组织感染的治疗可获良好疗效 疗效高于万古霉素组 不良反应与万古霉素组相似 汪复利奈唑胺与万古霉素治疗革兰阳性菌感染的随机 双盲 对照 多中心临床试验中国感染与化疗杂志2009 9 1 10 14 ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin
15、 ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildrenClinicalInfectiousDiseases2011 52 3 285 292 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会 中国2010 利耐唑胺与万古霉素在治疗呼吸道 感染的疗效相当 但利耐唑胺治疗 引起的呼吸机相关肺炎疗效优于万古霉素 危重患者体内容量分布改变可能进一步削弱万古霉素等在肺的穿透力时可以考虑选择利奈唑胺 对于肾功能不全 或正在接受其它肾毒性药物者 利奈唑胺优先选择 但需要更多研究 ICU按分离数量排在前5位 铜绿
16、假单胞菌 PAE 不动杆菌属 AC一 金黄色葡萄球菌 SAU 凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 克雷伯菌属 KLE 腹腔感染病原菌分布 InternationalJournalofAntimicrobialAgent30 2007 亚太地区导致腹腔感染革兰阴性杆菌种类分布 SMART 2002 2004 肠杆菌科82 983 1198 共计1082名患者分离出1198株菌株亚洲849名患者分离出928株菌株大洋洲233名患者分离出270铢菌株 美国外科感染学会抗生素治疗委员会推荐腹腔感染的抗生素 轻 中度感染 头孢西丁 头孢美唑 羧噻吩青霉素棒酸盐 严重感染 碳青霉烯类抗生素 内酰胺抗生素 内酰胺酶抑制剂 氟哌酸 甲硝唑 MonteCarloSimulation药效学指标及其临床应用 单纯的耐药监测无法了解药物的剂量效应关系 经验性治疗是对最常见 最致命的可疑病原体适当的治疗 不适当的治疗会产生耐药菌株 妨碍感染的有效治疗 用计算机技术模拟药动学 药效学 蒙特卡洛 pharmacokinetics pharmacodynamics PK PD 模型 优化给药方案 适当而足够的剂量和给药次数
