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1、腰椎穿刺术 骨髓穿刺术 第一部分 骨髓穿刺术 骨髓穿刺术 bonemarrowpuncture 是采取骨髓液的一种常用诊断技术 其检查内容包括细胞学 原虫和细菌学等几个方面 适应证1各种原因所致的贫血和各类型的白血病 血小板减少性紫癜 多发性骨髓瘤 转移瘤 骨髓发育异常综合征 骨髓纤维化 恶性组织细胞病等 2某些寄生虫病 如疟疾 黑热病等可检测寄生虫 3长期发热 肝 脾 淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查 以明确诊断 4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效 第一部分 操作步骤 1 穿刺部位选择 髂前上棘 常取髂前上棘后上方1 2cm处作为穿刺点 此处骨面较平 容易固定 操作方便安全 髂后上棘 位于骶椎两侧
2、 臀部上方骨性突出部位 胸骨柄 此处骨髓含量丰富 当上述部位穿刺失败时 可作胸骨柄穿刺 但此处骨质较薄 其后有心房及大血管 严防穿透发生危险 较少选用 腰椎棘突 位于腰椎棘突突出处 极少选用 2 体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位 髂后上棘穿刺时应取侧卧位 腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位 3 常规消毒皮肤 戴无菌手套 铺消毒洞巾 用2 利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜 第一部分 操作步骤 4 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上 髂骨穿刺约1 5cm 肥胖者可适当放长 胸骨柄穿刺约1 0cm 以左手拇 示指固定穿刺部位皮肤 右手持针于骨面垂直刺入 若为胸骨柄穿刺 穿刺针与骨面成30 40 角斜行刺入
3、当穿刺针接触到骨质后则左右旋转 缓缓钻刺骨质 当感到阻力消失 且穿刺针已固定在骨内时 表示已进入骨髓腔 5 用干燥的20ml注射器 将内栓退出1cm 拔出针芯 接上注射器 用适当力度缓慢抽吸 可见少量红色骨髓液进入注射器内 骨髓液抽吸量以0 1 0 2ml为宜 取下注射器 将骨髓液推于玻片上 由助手迅速制作涂片5 6张 送检细胞形态学及细胞化学染色检查 第一部分 操作步骤 6 如需作骨髓培养 再接上注射器 抽吸骨髓液2 3ml注入培养液内 7 如未能抽得骨髓液 可能是针腔被皮肤 皮下组织或骨片填塞 也可能是进针太深或太浅 针尖未在髓腔内 此时应重新插上针芯 稍加旋转或再钻入少许或再退出少许 拔
4、出针芯 如见针芯上带有血迹 再行抽吸可望获得骨髓液 8 抽吸完毕 插入针芯 轻微转动拔出穿刺针 随将消毒纱布盖在针孔上 稍加按压 用胶布加压固定 第一部分 注意事项 1 穿刺针进入骨质后避免摆动过大 以免折断 2 胸骨柄穿刺不可垂直进针 不可用力过猛 以防穿透内侧骨板 3 抽吸骨髓液时 逐渐加大负压 作细胞形态学检查时 抽吸量不宜过多 否则使骨髓液稀释 但也不宜过少 4 骨髓液抽取后应立即涂片 5 多次干抽时应进行骨髓活检 第一部分 腰椎穿刺术 腰椎穿刺术 lumbarpuncture 是神经科临床常用的检查方法之一 对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值 简便易行 亦比较安全 适应证1 诊断性
5、穿刺 有以测定脑脊液压力 必要时进行脑脊液的动力学检查 进行脑脊液常规 生化 细胞学 免疫学和细菌学等检查 并可向蛛网膜下腔注入造影剂 进行空气或碘水脊髓造影等 2 治疗性穿刺 有以引流血性脑脊液 炎性分泌物或造影剂等 或向蛛网膜下腔注入各种药物 在某些脑膜炎 脑蛛网膜炎 正压性脑积水和脑炎时 也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状 第一部分 操作步骤 1 嘱患者侧卧于硬板床上 背部与床面垂直 头向前胸部屈曲 两手抱膝紧贴腹部 使躯干呈弓形 或由助手在术者对面用一手抱住患者头部 另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧 使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙 便于进针 2 确定穿刺点 以骼后上棘连线与后正中
6、线的交会处为穿刺点 一般取第3 4腰椎棘突间隙 有时也可在上一或下一腰椎间隙进行 3 常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴 用2 利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉 4 术者用左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入 成人进针深度约为4 6cm 儿童则为2 4cm 当针头穿过韧带与硬脑膜时 可感到阻力突然消失有落空感 此时可将针芯慢慢抽出 以防脑脊液迅速流出 造成脑疝 即可见脑脊液流出 第一部分 并发症 1 低颅压综合症 指侧卧位脑脊液压力在0 58 0 78kPa 60 80mm水柱 以下 较为常见 多因穿刺针过粗 穿刺技术不熟练或术后起床过早 使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患
7、者于坐起后头痛明显加剧 严重者伴有恶心呕吐或眩晕 昏厥 平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解 少数尚可出现意识障碍 精神症状 脑膜刺激征等 约持续一至数日 故应使用细针穿刺 术后去枕平卧 最好俯卧 4 6小时 并多饮开水 忌饮浓茶 糖水 常可预防之 如已发生 除嘱病员继续平卧和多饮开水外 还可酌情静注蒸馏水10 15ml或静滴5 葡萄盐水500 1000ml 1 2次 d 数日 常可治愈 2 脑疝形成 在颅内压增高 特别是后颅凹和颞叶占位性病变 时 当腰穿放液过多过快时 可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝 故应严加注意和预防 必要时 可在术前先快速静脉输入20 甘露醇液250ml等脱水剂后 以细
8、针穿刺 缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查 如不幸一旦出现 应立即采取相应抢救措施 如静脉注射20 甘露醇200 400ml和高渗利尿脱水剂等 必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水40 80ml 但一般较难奏效 第一部分 并发症 3 原有脊髓 脊神经根症状的突然加重 多见于脊髓压迫症 因腰穿放液后由于压力的改变 导致椎管内脊髓 神经根 脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致 可使根性疼痛 截瘫 大小便障碍等症状加重 在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停 上述症状不严重者 可先向椎管注入生理盐水30 50ml 疗效不佳时应急请外科考虑手术处理 此外 并发症中 还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等 较少见 第一部分 注意事项 1 严格掌握禁忌证 凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查 如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 禁忌穿刺 凡患者处于休克 衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症 颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺 2 穿刺时患者如出现呼吸 脉搏 面色异常等症状时 应立即停止操作 并作相应处理 3 鞘内给药时 应先放出等量脑脊液 然后再等量转换性注入药液 第一部分 谢谢
