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1、第7章外科营养患者的护理 第1节概述 第2节胃肠内营养 第3节胃肠外营养 Today对营养支持的更深刻认识 营养不良 营养不足 营养过剩 营养过剩 营养不足 Today对营养支持的更深刻认识 这也是营养不良的表现 Today对营养支持的更深刻认识 第1节概述 营养支持 nutritionalsupport NS 是指在饮食摄入不足或不能进食时 通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术 营养代谢 1 能量需要量 基础能量需要量 实际能量消耗 简易估算法 2 营养素需要量 糖 为人体的最重要能量来源 占总供的50 60 体内糖原储备很少 只够消耗12小时 应激情况下 糖原分解和糖异生
2、活跃 胰岛素反应不足 处理葡萄糖的能力下降 易形成高血糖 营养代谢 2 营养素需要量 脂肪 为人体重要能量来源之一 正常情况下供应每日总能量的20 30 但应激情况下 体内脂肪被动用 氧化利用率增加 脂肪供能占40 左右 临床上使用较多的脂肪乳剂 按成人体重计算 需供给1 2g kg d 左右 蛋白质 人体各组织的重要组成部分 成人基础需要量1 1 5g kg d 机体处于应激情况下 蛋白质分解加速 蛋白质的需要量需增加到2 3g kg d 其他 包括水电解质 维生素和微量元素 二 营养不良的分类及评定 1 分类 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良 2 营养不良的评定 1 病史
3、2 人体测量指标 身高与体重 理想体重10 BMI 理想值18 5 23 23为超重 TSF 正常值 男性11 3 13 7mm 女性14 9 18 1mm AMC 正常值 男性22 8 27 8cm 女性20 9 25 5cm 3 实验室检测指标 肌酐身高指数 血浆蛋白质 包括血浆清蛋白 转铁蛋白和前清蛋白 营养不良时 都出现不同程度的 氮平衡 免疫指标 用于判断体内骨骼肌含量 用于初步评价蛋白质合成与分解代谢状况 周围血液总淋巴细胞计数 1 5 109 L提示营养不良 氮平衡 g d 24小时摄入氮量 g d 24小时排出氮量 g d 营养支持的指征 近期体重下降大于正常体重的10 血浆清
4、蛋白 30g L 连续7天以上不能正常进食 已明确为营养不良 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人 第2节胃肠内营养 定义 指经胃肠道途径供给病人营养素的方法 包括口服和管饲两种 只要胃肠道功能允许 应尽量采用经胃肠道营养 优点 充分发挥消化系统功能 符合生理状态 改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性 费用低廉 使用简单安全 易于管理和监护 肠内营养 适应症 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷致无进食能力 消化道疾病稳定期 如消化道瘘 短肠综合征 肠道炎性疾病 胰腺炎等 高分解代谢状态 如大面积烧伤 严重感染等 慢性消耗性疾病 如结核 肿瘤等 纠正和预防手术前后营养不良 禁忌症 肠梗
5、阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道出血 严重腹泻或吸收不良 休克 二 胃肠道内营养途径 1 输注途径 口服 经导管 鼻胃管 胃造瘘 鼻肠管 空肠造瘘 2 输注方式 连续输注 常借助营养泵24h连续输注 分次给予 100 300ml 次 间隔2 3h 分次输注 30 40分钟内滴完 分次推注 10 20分钟注入 营养泵 三 胃肠内营养液配制 1 常用制剂 大分子聚合物 要素膳 无需消化 无渣 可直接被胃肠道吸收 利用 自制匀浆膳 大分子聚合物制剂 例 瑞素 2 特殊制剂 创伤后用制剂 肾功能衰竭用要素膳 肝功能衰竭用要素膳 调节性制剂 肠内营养制剂 胃肠内营养护理要点 1 妥善固定喂养管并取合适体
6、位 胃 半卧位或 肠 随意卧位2 避免营养液污染 变质无菌环境下配制 现配现用 低温保存 4 24h内用完 3 输入时应保持适宜温 38 40 4 由小剂量 低浓度 低速度开始输入 用量 250 500ml d2500 3000ml d 浓度 8 10 20 25 速度 20ml h100 120ml h 胃肠内营养护理要点 5 保持管道清洁通畅 每次输注前后要冲洗1次 连续输注间隔4小时冲洗1次 6 并发症防治 黏膜和皮肤损伤 误吸 吸入性肺炎 胃内残留量 150ml时 应减慢或停止输入 腹胀 腹泻 原因 营养液温度太低 浓度过高 滴入过快 污染等 处理 调整浓度 量 速度 急性腹膜炎 第3
7、节胃肠外营养 胃肠外营养 parenteralnutrition PN 是指由胃肠外途径 通常是静脉 供给机体足够的蛋白质 氨基酸 脂肪 糖类 维生素 微量元素 水和电解质 全胃肠外营养 totalparenteralnutritionTPN 当病人所需的营养素全部经静脉途径补充时 称为 胃肠外营养 适应症 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 重症胰腺炎 高分解代谢状态 如大面积烧伤 严重复合伤 感染等 严重营养不良伴胃肠功能障碍 无法耐受肠内营养者 禁忌症 胃肠功能正常 适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者 需急诊手术 术前不可能实施营养支持者 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 胃肠道外营养途
8、径 1 输注途径 外周静脉 短期 2周 部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时 中心静脉 长期 2周 全量补充时应用 2 输注方式 单瓶输注 全营养混合液 同时提供完全的营养物质和有效利用 使用更方便 1 葡萄糖 成人每日供给糖量为300 400克 可按比例添加胰岛素 一般为4g糖 1单位胰岛素 2 脂肪 成人1 2g kg d 当脂肪与葡萄糖共同供能时 二者的比例约为1 2 2 3 3 氨基酸 氨基酸的供给量为1 1 5g kg d 其需要量可随代谢的变化而提高到2g kg d 甚至更高 非蛋白质热量 kcal 与氮量的比例一般应保持在100 150 1 4 维生素 微量元素 电解质 胃肠外营养成分 护理要点 1 静脉导管护理每日清洁 消毒穿刺部位 更换敷料 TPN导管必须专管专用 保持导管通畅 2 严格无菌操作营养液配制 输注过程均保持无菌 3 加强巡视 按医嘱调整输液速度 4 配合实验室检查 输液泵 护理要点 5 观察和预防并发症感染导管方面的并发症 气胸 空气栓塞代谢方面的并发症 高血糖 低血糖 脂肪代谢紊乱脏器功能损害 肝胆系统损害 肠屏障功能减退 谢谢
