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1、第一单元 绪 论中医诊断学是根据中医学的理论体系,研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。中医诊断学主要包括诊法，辨证、诊断综合运用和病案书写等内容。素问阴阳应象大论中“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆”的论述揭示了中医诊断的基本原理，即司外揣内、见微知著、以常达变。中医诊断疾病的三大原则1.整体审察 整体观念、相互联系，是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。整体审察的含义，一方面是指通过诊法收集病人的临床资料时，必须从整体上进行多方面的考虑，而不
2、能只看到局部的痛苦。要从整体上了解疾病的病因病机、脏腑气血阴阳的变化情况，不仅应对局部的病状进行详细的询问、检查，而且要通过寒热、饮食、二便、睡眠、精神状况、舌象、脉象等了解全身的情况，同时还要了解病史、体质、环境、时令、气候等对疾病有无影响，从而广泛而详细地占有临床资料，为正确诊断打好基础；另一方面是要求对病情进行全面分析、综合判断，既不能只顾一点、不及其余，也不能捡了芝麻、丢了西瓜，不能只注意到当前的、局部的、明显的病理改变，而忽视了时、地、人、病的特殊性，还要从疾病的前因后果、演变发展趋势上加以考虑。2.诊法合参 诊法合参是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。必须做到诊法合参，才能全
3、面、详尽地获取诊断所需的临床资料；再者，望、闻、问、切四诊是从不同的角度来检查病情和收集临床资料，各有独特的方法与意义，不能互相取代；在临床上，四诊常参合运用而难以截然分开。3.病证结合 在中医学中，“病”与“证”是密切相关的不同概念。病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。辨病有利于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质，重视疾病的基本矛盾；辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。正由于病与证对疾病本质反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要辨病与辨证相结合，从而有利于对疾病本质的全面认识。第二单元 问 诊问诊是医生通过对
4、病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。其中现病史是问诊的主要内容。现病史是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过，应从发病情况、病变过程、诊治经过、现在症状四个方面进行询问，其中问现在症状是问诊的重点。一、问寒热问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见的症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。“寒”是指病人怕冷的感觉，临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风；病人自觉怕冷，多加衣被或
5、近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。“热”是指发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部（如手足心）发热。寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，恶寒症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。临床上常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四种类型。（一）恶寒发热的临床意义恶寒发热是指病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状，多见于外感病的表证阶段。由于感受外邪性质的不同，寒热症状
6、可有轻重的区别，临床上常见以下三种类型：1.恶寒重发热轻 即患者感觉恶寒明显，并有轻微发热的症状。是风寒表证的特征，由外感风寒之邪所致。2.发热轻而恶风 即患者自觉由轻微发热，并有遇风觉冷，避之可缓的症状。是伤风表证的特征，由外感风邪所致。3.发热重恶寒轻 即病人自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。是风热表证的特征，由外感风热之邪所致。（二）但寒不热的临床意义但寒不热是指病人只感觉寒冷而不发热的症状，是里寒证的寒热特征。根据发病的缓急和病程的长短，临床上常见以下两种类型：1.新病恶寒 指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。并有四肢不温，或有脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或喘咳痰鸣，脉沉紧等症。
7、主要见于里实寒证，多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，机体失于温煦所致。2.久病畏寒 指病人经常怕冷，四肢发凉，得温可缓的症状。常兼面色(白光)白，舌淡胖嫩，脉弱等症。主要见于里虚寒证，因阳气虚衰，形体失于温煦所致。（三）但热不寒的临床意义但热不寒是指病人只发热，而无怕冷之感的症状。多系阳盛或阴虚所致，是里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型：1.壮热 壮热是指病人身发高热（体温在39以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼见面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛
8、，蒸达于外所致。2.潮热 潮热是指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。下午35时（即申时）热势较高者，称为日晡潮热，亦称阳明潮热。常见于阳明腑实证，常兼见口渴饮冷、腹满硬痛、大便秘结等症。午后和夜间有低热者，称为午后或夜间潮热；有热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热。多为阴虚火旺所致。此外，午后和夜间发热，亦可见于瘀血积久，郁而化热者。病人午后发热明显，并有身热不扬等特点者，属湿温发热。3.微热 微热是指发热不高，体温一般在38以下，或仅自觉发热的症状。微热大多发病时间较长，病因病机较为复杂，多见于温病后期和某些内伤杂病。长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症者，多属气虚发热
9、；时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等症者，多属血虚发热；长期低热，兼颧红、五心烦热等症者，多属阴虚发热。每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等症者，多属气郁发热，亦称郁热。小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。（四）寒热往来的临床意义寒热往来是指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是邪正相争，互为进退的病理反映，为半表半里证的寒热特征，临床常见以下两种类型：1.寒热往来，发无定时 指病人自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律的症状。多见于少阳病，为半表半里证。2.寒热往来，发有定时 指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定
10、时的症状，并兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症。常见于疟疾。此外，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应当结合病史及其他兼症详细辨识。二、问汗汗是阳气蒸化津液经过玄府达于体表而成，正常的出汗有调和营卫、滋润皮肤、调节体温的作用。若当汗出而无汗，不当汗出而多汗，或仅见身体的某一局部汗出，均属病理现象。询问病人出汗的异常情况应着重了解有无出汗，出汗的时间、多少、部位及其主要兼症等。特殊汗出（自汗、盗汗、大汗、战汗）的临床表现及意义1.自汗 自汗指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。多见于气虚证和阳虚证。2.盗汗 盗汗指睡则汗出，醒则汗止的症状。多见于阴虚证。若气阴两虚、常自汗、盗汗并见。
11、3.大汗 分虚实两种情况：（1）实证 病人蒸蒸发热，汗出不已，兼面赤，口渴饮冷，脉洪大。多因表邪入里化热，或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热汗出量多。（2）虚证 在病情危重的情况下，出现大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，故又可称为绝汗、脱汗。若病势危重，冷汗淋漓，面色苍白，肢冷脉微者，属亡阳之汗，为阳气暴脱，津随气泄之象。若病势危重，汗出如油、热而粘手，躁扰烦渴，脉细数疾者，属亡阴之汗，为阴液枯竭，阴津外泄之象。4.战汗 战汗指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是病变发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾
12、，提示邪盛正衰，病情恶化。三、问疼痛（一）疼痛的性质及临床意义1.胀痛 指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。2.刺痛 指疼痛如针刺之状的症状。是瘀血致痛的特点。如胸、胁、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滞，血行不畅所致。3.冷痛 指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于腰脊、脘腹、四肢关节等处。寒邪阻滞经络，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦为虚证。4.灼痛 指疼痛有灼热感而喜凉的症状。火邪窜络所致者， 为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。5.重痛 指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。6.酸痛 指疼痛兼有酸软感的症状。多因湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所
13、致。亦可因肾虚骨髓失养引起。7.绞痛 指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。8.空痛 指疼痛兼有空虚感的症状。多因气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养所致。9.隐痛 指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。10.走窜痛 若胸胁脘腹疼痛而走窜不定，称之为窜痛，多因气滞所致；四肢关节疼痛而游走不定，多见于痹病，因风邪偏胜所致。（二）头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛的要点及临床意义1.头痛（1）根据头痛部位，辨病在何经 前额部连眉棱骨痛，属阳明经头痛；头两侧痛，在两侧太阳穴附近甚者，属少阳经头痛；后头部连项痛，属太阳经头痛；巅顶痛，属厥
14、阴经头痛；头痛连齿者，属少阴经头痛；头痛晕沉，腹泻有汗者，属太阴脾经头痛。（2）头痛有虚实之分 凡外感风、寒、暑、湿、燥、火以及瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积等阻滞或上扰清窍所致者，多属实证；凡气血阴精亏虚，不能上荣于头，脑窍空虚所致者，多属虚证。临床根据病史、头痛的性质及兼症，可辨外感内伤和病性的寒热虚实。常见头痛的证型特点比较见表2-1。2.胸痛（1）胸痛憋闷、痛引肩背者，为胸痹。是因胸阳不振，痰浊内阻；或气虚血瘀，心肺运行不畅所致。（2）胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者，为真心痛。多因心脉急骤闭塞所致。（3）胸痛，颧赤盗汗，午后潮热者，多因肺阴亏虚，虚火灼络所致，可见于肺痨等病。（4）
15、胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者，多因热邪壅肺，肺络不利所致，可见于肺热病等。（5）胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺，热壅血瘀所致，可见于肺痈等病。（6）胸胀痛走窜、太息易怒者，属气滞为病。是因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。（7）胸部刺痛，固定不移者，属血瘀为病。是瘀血阻滞胸部脉络所致。（8）胸闷咳喘，痰白量多者，属痰湿犯肺。是因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致。（9）痞满 胸满而不痛，兼有胸冷，咳吐涎沫，脉迟等症者为寒痞；兼有烦渴脉数者，为热痞；兼有少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息者，为虚痞；兼有咯痰多，脉滑者，为痰痞。3.胁痛（1）胸胁胀痛、太息易怒者，多为肝气郁结，情志不畅所致。（2）胁肋灼痛、面红目赤者，多为肝火郁滞，火灼胁部脉络所致。（3）胁肋胀痛，身目发黄，为肝胆湿热蕴结所致的黄疸病。（4）胁部刺痛，固定不移，为跌仆闪挫，瘀血阻滞，经络不畅所致。（5）胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛，为悬饮病。是饮邪停留于胸胁所致。（6）伤寒胸胁苦满，往来寒热，为少阳证；杂病初起，胸胁胀痛，情志不畅，是肝气郁结。4.胃脘痛 胃脘痛是指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。因寒、热、气滞、瘀血和食积所致者，属实证；因胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者，属虚证。实证多在进食后疼痛加剧；虚证多在进食后疼痛缓解。胃脘冷痛剧烈，得热痛减者，属寒邪犯胃。胃脘灼热疼痛、消谷善饥，口臭便秘者，属
