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1、医院获得性肺炎 如何理解培养结果 医院获得性肺炎 BALF定量培养 试验设计 多中心随机临床试验入选标准 免疫功能正常的成年患者住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准假单胞菌属或MRSA定植或感染分组 诊断 BALF定量培养vs ETA的非定量培养治疗 美罗培南 环丙沙星vs 美罗培南 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养
2、2531筛选患者 1387不合格患者 1144合格患者 740入选患者 404未入选患者不同意无家属在场未找到患者原因未知已开始针对VAP的其他抗生素治疗18患者需要进行纤维支气管镜检查其他原因医生拒绝入选2无人行纤维支气管镜检查 375ETA 365BAL TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养 TheCanadianCritica
3、lCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养 TheCanadianCriticalCareTrialsGroup Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2619 2630 医院获得性肺炎 BALF定量培养 研究的局限性仅29 2 74
4、0 2531 的筛选患者入选40 的筛选患者因存在耐药细菌感染或定植而被排除BAL有助于降阶梯治疗或停用抗生素治疗 对耐药细菌感染或定植的高危患者意义更为显著 KollefMH Diagnosisofventilator associatedpneumonia NEnglJMed2006 355 2691 2693 医院获得性肺炎 最常见的ICU获得性感染罹患率及病死率最高40 80 住院死亡患者中约15 直接与医院获得性肺炎有关1 3 1 2 归因死亡率 医院获得性肺炎 定义住院48小时后发生的肺炎ICU患者 普通病房患者机械通气患者肺炎危险性 接受机械通气患者的7 40 医院获得性肺炎 患
5、病率所有住院患者0 6例 100名住院患者NNISICU患者8 20 9 6 967 10038 EPIC8 9 欧洲医院获得性肺炎协作组 医院获得性肺炎 临床诊断 发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影 呼吸机相关性肺炎 临床诊断 满足临床诊断标准 n 50 发热病因明确 n 45 感染性 n 37 非感染性 n 8 肺炎 n 19 鼻窦炎 导管感染泌尿系感染 n 14 念珠菌血症胆囊炎脓胸 腹膜炎 肺动脉栓塞 n 6 肺外 n 2 合并感染 n 14 合并感染 n 11 合并感染 n 0 纤维增殖 n 5 化学吸入 n 1 胰腺炎 n 1 药物热 n 1 MeduriGU etal C
6、hest1994 106 221 气管内吸取物定量培养的诊断价值 谁在进行下呼吸道标本的定量培养 单纯经纤维支气管镜进行下呼吸道标本采样没有意义 临床医师如何理解培养结果 痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阴性是否提示无感染革兰染色是否有助于鉴定致病菌痰培养阴性是否可以停用抗生素平时培养结果是否有助于抗生素的选择 假设1 接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为致病菌 长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植 目的 检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷背景 大学医院及长期护理院的呼吸监护病房患者 接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14名患者指标 右中叶及舌叶BALF的定量培养结果 在进行检查的3
7、2个肺叶中的29个 至少有一种微生物定量培养 104cfu mL 多数肺叶有多种微生物生长 BaramD HulseG PalmerLB StablePatientsReceivingProlongedMechanicalVentilationHaveaHighAlveolarBurdenofBacteria Chest2005 127 1353 1357 机械通气患者的细菌定植 n 356 BouzaE P rezA Mu ozP etal Ventilator associatedpneumoniaafterheartsurgery Aprospectiveanalysisandtheva
8、lueofsurveillance CritCareMed2003 31 1964 1970 气管支气管炎的提示 临床表现发热脓性气管分泌物气管分泌物培养大量致病菌 肺部浸润影肺炎本身 而非上述临床表现与患者预后不良相关 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气 72h 患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷 PSB 肺泡支气管灌洗 BAL 盲目活检 平均每例患者14块组织 双侧纤维支气管镜指导下活检 每例患者2块组织 肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他 elEbiaryM TorresA FabregasN etal Si
9、gnificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 25名非粒细胞缺乏的机械通气患者 72h 去世后立即进行尸体解剖 并采取下呼吸道标本 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandid
10、aspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 肺组织病理检查念珠菌病8 2 25 呼吸道标本培养念珠菌40 10 25 VS 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40 明确的念珠菌肺炎仅为8 肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌 不能准确预测是否存在念珠菌肺炎无论是否
11、进行定量培养 elEbiaryM TorresA FabregasN etal SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill non neutropenicpatients animmediatepostmortemhistologicstudy AmJRespirCritCareMed1997 156 583 590 下呼吸道分离出念珠菌的意义 37名连续收治的患者 经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性明确污染3 8 1 可能污染30 81 0 不能明确是否污染2 5 4
12、 念珠菌肺炎0 RelloJ EsandiME DiazE etal TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients Chest1998 114 146 149 下呼吸道分离出念珠菌的意义 结论非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属 即使浓度很高 也可能没有深部念珠菌病应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗 RelloJ EsandiME DiazE etal TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsample
13、sinnonneutropenicpatients Chest1998 114 146 149 如何应对下呼吸道分离的念珠菌 InternationalConsensusConferenceonVAPManagement12名VAP专家有关VAP诊断和治疗的21个问题非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时 是否需要加用抗真菌药物 答案 No 12 12 即使经纤维支气管镜采样 评价诊断标准优劣的方法 医院获得性肺炎的诊断 痰培养的准确性 敏感性 82 肺炎患者培养阳性比例82 肺炎患者培养阴性比例18 特异性 0 33 非肺炎患者培养阴性比例0 33 非肺炎患者培养阳性比例67 100 气管内
14、吸取物常规培养的诊断价值 某些致病菌 如铜绿假单胞菌 培养为阴性时 可以除外其感染 致病菌定植菌 医院获得性肺炎的诊断 痰培养的准确性 阳性预期值 PPV 痰培养阳性者中肺炎比例阴性预期值 NPV 痰培养阴性者非肺炎比例 PPV NPV的局限性 评价诊断标准优劣的方法 似然比 LR 敏感性 1 特异性 肺炎患者中痰培养阳性比例非肺炎患者中痰培养阳性比例LR 1 5 医院获得性肺炎的诊断 痰培养的准确性 阳性似然比 veLR 敏感性 1 特异性 肺炎患者中痰培养阳性比例非肺炎患者中痰培养阳性比例 0 82 1 0or0 33 0 82 1 22 痰培养阳性 临床意义 对于细菌感染患者不容易遗漏致
15、病菌无法区分致病菌与定植菌对于明确VAP患者有助于确定抗生素的选择 假设2 如果怀疑VAP的患者下呼吸道标本培养为阴性 应当停用抗生素 经验性抗生素 下呼吸道标本培养阴性 临床怀疑VAP但BAL培养结果阴性的101名患者19名患者 18 8 BAL前应用抗生素平均年龄60 4 17 9岁平均APACHEII评分23 2 8 7临床怀疑VAP前机械通气时间2 9 1 9天 KollefMH KollefK AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumonia
16、andNegativeQuantitativeBALCultureResults Chest2005 128 4 2706 2713 经验性抗生素 下呼吸道标本培养阴性 BAL后65名患者 64 4 应用经验性抗生素疗程2 1 0 8天 1 3天 没有人应用经验性抗生素 3天6例患者 5 9 因继发VAP应用经验性抗生素距离最初BAL及停用经验性抗生素 72h住院死亡35例 34 7 包括2例继发VAP患者死亡与VAP无关 KollefMH KollefK AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults Chest2005 128 4 2706 2713 经验性抗生素 下呼吸道标本培养阴性 对于临床怀疑VAP但BAL培养阴性患者72小时内停用经验性抗生素甚至不应用经验性抗生素 KollefMH KollefK AntibioticUtilizationandOut
