《重症感染的抗感染治疗及其策略 ppt医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症感染的抗感染治疗及其策略 ppt医学课件（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略 重症感染与医院感染重症感染的病原学 以医院感染为例 医院感染病原体流行病学 细菌耐药机制对药物选择的启示重症感染的抗感染治疗策略 抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略 SepsisSIRSplusDocumentedInfection 重症感染 SevereSepsisSepsisplusorganfailure SepticshockSeveresepsisandHypotensiondespiteadequateressucitation SIRSatleast2ofthefollowingT 38 Cor90beats minRR 2
2、0breaths minWBC 12 000cells ml 10 immatureforms ACCP SCCMconsensusconference1992 Mortalityinsepsis Mortality 0 10 20 30 40 50 60 70 SIRS Sepsis Severesepsis Sepsisshock Maindeterminantofmortality Organfailure 临床决策 临床决策 证据病人资料基础 临床 流行病学研究随机对照研究 RCT 系统综述 知识 病人 医生因素文化信仰个人价值经验文化程度 外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报
3、销 指南 伦理道德 重症感染 宿主因素 Hostfactor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病 感染所致临床综合征中枢神经系统 CNS医院获得性肺炎 HAP呼吸机相关肺炎 ventilatorassociatedpneumonnia菌血症 Bacteremia肺炎 pneumonia原发性或不明原因 Primaryorunknown严重软组织感染 Severesofttissue 重症感染 病原体和背景 高致病性病原体 Highvirulencepathogens金黄色葡萄球菌 S aureus铜绿假单孢菌 P aeruginosa化脓性链球菌 S pyogenes医院获得性感染 Nosocomia
4、linfections病人因素 Patientfactors免疫缺陷 Immunocompromized病情危重 Criticallyill病原体因素 Pathogenfactors高致病性和 或难治性微生物 Virulentand ordifficulttotreatorganisms 医院感染的定义广义定义 任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病狭义定义 住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病 医院感染的定义 WHO 住院病人陪诊人员医院工作人员因医疗 护理工作被感染而引起任何临床显示症状的微生物性疾病 不管受害对象在医院期间是否出现
5、症状 医院感染的定义 CDC 住院病人发生的感染 而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期 对潜伏期不明的感染 凡发生于入院后者皆可列为医院感染 若入院时已发生的感染直接与上次住院相关亦列为医院感染 医院感染的定义 中国 凡是住院病人和医院职工因在医院期间遭感染而引起的任何显示症状的疾病 不管受害对象在医院期间是否出现症状 均应称为医院感染 住院病人和医院职工在医院里受到的感染并出现症状者 医院感染的分类病原体来源内源性感染外源性感染感染部位呼吸系统 泌尿系统 消化系统心血管系统 皮肤软组织 手术切口 血流微生物种类 病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染 病原体来自病人的体表及体内
6、多数为人体正常定植菌 即所谓条件致病菌造成的感染 寄生部位的改变菌群失调 医院感染 内源性医院感染 医院感染 外源性医院感染也称交叉感染 是指病人遭受医院内非本人自身存在的病原体侵袭而发生的感染 包括病人到病人 医务人员到病人的直接感染以及通过物品对病人的间接感染 HAZARDSINTHEICU WeinsteinRA AmJMed1991 91 suppl3B 180S 院内感染特征 耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多 糖尿病 昏迷 呼吸障碍 免疫缺陷 老年等大多与医疗有关 手术 ICU 抗生素治疗困难 病死率高 医院感染并不等同于重症感染 重症感染与医院感染重症感染的病原学 以医院感
7、染为例 医院感染病原体流行病学 细菌耐药机制对药物选择的启示重症感染的抗感染治疗策略 抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略 Microbiologyofsepsis MartinGSetal NewEnglJMed2003 348 1546 54 PREVALENCE ICU EUROPE 研究设计 点发生率17国家 1447个ICU 10 038病人医院感染4 501病人发生医院获得性感染 44 8 肺炎 967 46 9 其它下呼吸道感染 368 17 8 泌尿道感染 363 17 6 血流感染 247 12 0 Source VincentJ L etal JAMA1995 27
8、4 639 644 内科ICU医院感染主要部位 n 13 592 RichardsMJ etal InfectControlHospEpidemiol2000 21 510 515 EMERGINGPATHOGENS 8百万额外住院日88 000死亡45亿 费用70 是由于至少对一种抗感染药物耐药微生物所致 Martone etal 1992 In HospitalInfections 3rdEdition BennettandBrachman Eds 577 96 美国医院感染常见菌群构成的变化 22 9 66 4 绿脓杆菌13 3 肺炎克雷伯杆菌12 2 大肠杆菌8 9 不动杆菌7 7 肠
9、杆菌属7 7 其他 内感染致病菌分布比例 院 张永信 顾建传等 医院内感染的两年前瞻性调查 中华医学杂志1991年第71卷第5期 院内感染革兰阴性菌分布 汪复 朱德妹等 2003 3 王辉 陈民钧等 2003 3 可分析菌数 9890 10575 93 菌名94959698990001all绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞151
10、97503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565 NPRS历年参加者 32家64次 最常出现的前5位G 杆菌排名表 97年98990001绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属 NOSOCOMIALPATH
11、OGENS ICU U S 1992 1999 BSI bloodstreaminfection CNS coagulasenegativestaphylococci HAP hospitalacquiredpneumonia UTI urinarytractinfection Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 医院感染耐药变迁 革兰阳性球菌 EvolutionofAntimicrobialResistanceinGramPositiveCocci 医院感染耐药变迁 革兰阴性杆菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 30
12、3 315 细菌对抗菌药物的耐药机制 产生各种灭活酶有关抗菌药物主要细菌 内酰胺酶 内酰胺类GNR 葡萄球菌 淋球菌 流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR 葡萄球菌 肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR 葡萄球菌靶位改变PBPs改变 内酰胺类MRS PRSPDNA螺旋酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR 葡萄球菌 链球菌 奈瑟菌属合成D丙氨酸D乳万古霉素VRE酸酶泵出系统增多 强四环素 喹诺酮类GNR 链球菌 葡萄球菌 支原体膜通透性减少喹诺酮类GNR 间隔缩小 biofilm 结构分类功能分类名称来源水解底物CA抑制代表酶 Ambler Bush 丝氨酸 LamC1头孢菌素酶染色
13、体头孢菌素 AmpCA2a青霉素酶质粒青霉素类 G 菌中青霉素酶 PC1 2b广谱酶质粒青霉素类 TEM 1 2 SHV 1头孢菌素SHV 1 ROB 12be超广谱酶质粒青霉素类 TEM 3 29 SHV 2 9I II III 单环2br耐酶抑制剂广谱酶质粒青霉素 TEM30 61 TRC 1 SHV102c羧苄青霉素酶质粒青霉素 PSE 1 3 4 CARB 3羟苄西林BRO 1 22e头孢菌素酶染色体头孢菌素 头孢菌素诱导酶Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体PC 头孢菌素 IMI 1 NMC A Sme 1 碳青霉烯D2d氯唑西林酶质粒青霉素 林氯西林 OXA 1 OXA15 PSE
14、 24青霉素酶染色体青霉素 Zinc LamB3金属酶染色体全部B内酰胺类 IMP 1 CcrA L 1 b 内酰胺酶分类及其特性 ExtendedSpectrumb Lactamases ESBLs 质粒介导被酶抑制剂所抑制克雷伯菌属和大肠杆菌常见所有肠杆菌科 以及其它GNR 100种以上底物亲和性不同TEM SHV CTX产ESBL菌对所有青霉素 头孢菌素和氨曲南耐药常规检测时可表现未敏感 ESBLsinChina SENTRYdata1 大肠杆菌 ESBLs13 35 肺炎克雷伯菌 20 CTX M 3和CTX M 14最常见2 3华山医院 1000菌细菌4 51 肺炎克雷伯菌24 大肠
15、杆菌多为CTX M和TEM 1BellJM DiagMicrobiolInfectDis2002 1932LiCR IntJAntimicrobagent2003 5213MundayCJ IntJAntimicrobAgent2004 1754XiongZ DiagMicrobiolInfDis2002 195 染色体头孢菌素酶特点 基因阻遏子 细菌DNA 内酰胺酶产生基因被暂时去抑制 内酰胺酶 诱导 诱导型 内酰胺类抗生素 内酰胺酶产生基因被抑制 敏感菌株 暂时失活的基因阻遏子 染色体头孢菌素酶特点 ampD基因发生突变 细菌DNA 内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制 持续高产 内酰胺酶 突变
16、 结构型 易产AmpC酶的细菌肠杆菌属 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌 易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌 易产AmpC酶与ESBL的细菌 产AmpC酶细菌的耐药表型 青霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药单环类抗生素耐药1 2 3代头孢菌素耐药酶抑制剂复合制剂耐药四代头孢菌素 马斯平 敏感碳青霉烯类抗生素敏感 临床医生如何区分ESBL和AmpC酶 从常规药敏报告中判定高产AmpC酶ESBL三代头孢耐药耐药 中敏 敏感头霉菌素耐药敏感含酶抑制剂耐药敏感马斯平敏感耐药 中敏 敏感碳青霉烯类敏感敏感 E SBL治疗原则 针对ESBL特性及耐药特点 推荐使用 碳青酶烯类抗生素b 内酰胺类 酶抑制剂 2003年NCCLS规定明确指出 凡是实验室分离到的产ESBLs的细菌 即使体外试验对头孢菌素 包括四代头孢菌素 或氨曲南敏感 临床上必须报告耐药 体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产ESBLs细菌感染 Whyshouldproducersbeconsideredresistanttoallpenicillinsa
