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1、生命体征的评估及护理 什么是生命体征 体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标 T36 3 37 2 P60 100次 minR16 20次 minBP90 140 60 90mmHg 生命体征的正常范围 2 体温的评估与护理 学习内容 正常体温及其生理变化异常体温的评估及护理体温的测量 4 直肠的温度是最接近人体内部温度 5 糖 脂肪 蛋白质 氧气 氧化 二氧化碳 水 含氮化合物 能量 50 化学能 50 热能 ATP 能量 利用 肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其他 维持体温 6 产热与散热 1 产热过程人体通过化学方式产热 产热部位是肝脏和骨
2、骼肌 2 散热过程人员通过物理方式散热 散热主要部位是皮肤 其余途径为呼吸和排泄 1 辐射 由一个物体表面通过电磁波传至另一个与它不接触的物体表面的方式 2 传导和对流 传导是接触的物体的一种散热方式 对流是通过气体或液体的流动来交换热量的一种方式 3 蒸发 水分由液态转变为气态 同时带走大量热量 7 体温的调节 调节体温的主要的中枢在哪里 温度感受器的分布和种类分别是什么 1 分布 人体的皮肤 粘膜和内脏器官中 2 种类 温度感受器和冷觉感受器 下丘脑 8 昼夜年龄 儿童 青壮年 老年 性别 女 男运动 其他 饮食 情绪 药物 环境 三 体温的生理变化 清晨2时 6时体温最低 午后2时 8时
3、最高 9 10 又称发热 由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移 产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围 1 定义 要素一 病因 要素二 作用部位 要素三 作用结果 一 体温过高的评估 11 体温过高的评估 1 定义 2 发热程度 以口腔温度为例 低热中等热高热超高热 37 3 38 0 38 1 39 0 39 1 41 0 41 0 以上 人体最高的耐受热为40 6 41 4 高达43 极少存活 12 体温上升期 特点 产热大于散热 体温升高上升形式 有骤升和渐升两种形式临床表现 疲乏 皮肤苍白无汗畏寒 体温过高的评估 3 发热过程 13 特点 产热和散热趋于平衡体温持续在较高状
4、态持续时间 因病情和治疗效果而异临床表现 面色潮红 灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷 体温过高的评估 3 发热过程 高热持续期 体温上升期 14 体温过高的评估 3 发热过程 高热持续期 退热期 体温上升期 特点 散热大于产热体温恢复正常退热方式 骤降和渐降临床表现 皮肤湿冷血压可轻度 15 稽留热 体温持续在39 40 达数天或数周 24小时波动范围不超过1 4 常见热型体温曲线的形态称为热型 体温过高的评估 常见于 肺炎球菌性肺炎伤寒 16 4 热型 驰张热 体温在39 以上 24小时内温差达1 但最低温度仍高于正常水平 体温过高的评估 常见于 败血症风湿热化脓性疾病 17 间歇热
5、体温骤升至39 以上 持续数小时或更长 然后降至正常或正常以下 经过一段时间的间歇 体温又升高 并反复发作 即高热期和无热期交替出现 4 热型 体温过高的评估 常见于 疟疾 18 不规则热 发热无一定规律 且持续时间不定 4 热型 体温过高的评估 常见于 流行性感冒癌性发热 19 想一想 女 35岁 以持续高热1周为主诉入院 体温在39 40 24小时内体温波动在10 以内 脉搏108次 分 呼吸24次 分 意识清楚 面色潮红 口唇干燥 食欲不振 请说说你采取哪些护理措施 请问 1 该患者发热呈何热型 2 入院时的发热程度 3 请根据病人情况提出护理措施 20 1 降温处理物理降温局部和全身冷
6、疗药物降温 发热病人的护理 21 2 观察病情测量体温 高热者 4h一次 38 5 口温 以下时4次 d 降至正常3d后 2次 d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量 尿量等 22 发热病人的护理 3 补充营养和水分 高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质补充水分2500 3000ml d 23 4 保证休息 增进舒适度 预防并发症休息口腔护理皮肤护理 5 加强心理护理 发热病人的护理 24 由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升 体温在35 以下 体温过低的评估 1 定义 体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒 2 临床表现 皮肤 白
7、 紫 凉呼吸心率减慢 血压降低意识改变甚至昏迷 25 加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱 体温过低的护理 1 保暖措施2 密切观察测T q1h3 病因治疗4 配合抢救5 心理护理 26 一 体温计的种类玻璃汞柱体温计 口表 肛表 腋表2 电子体温计3 可弃式体温计 体温的测量 27 体温计的消毒及检查 1 消毒浸泡于消毒液内 5min后取出冲洗离心机甩下水银 35 以下 放入另一消毒液容器内30min取出 冷开水冲洗消毒纱布擦干 存放在清洁盒内备用 28 体温计的消毒及检查 2 检查检查目的 保证测量的准确性方法 水银柱甩至35 以下 在40 以下的水中测试3min后取出检视 误差在0 2 以上不
8、能使用 29 测量体温的方法 1 操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位 情绪运动 进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 坐浴 灌肠等 应休息30min后再测量护士准备用物准备 30 口腔测温法要点部位 舌系带两侧的舌下热袋时间 3 5min 腋下测温法要点部位 腋窝深处时间 10min 直肠测温法要点部位 肛门内3 4cm 时间 3min 2 操作步骤 31 注意事项 检查 清点体温计 正确甩表 水银柱在35 以下 昏迷 精神异常 婴幼儿 空腔疾患 口鼻手术 张口呼吸者不宜测口温 注意 进食或面部冷热敷后隔30分钟后才测口温 腋下有创伤 手术 炎症 肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温 注意
9、 擦干汗液 夹紧 直肠或肛门手术 腹泻者禁忌测肛温 心梗则不宜测肛温 导致心动过缓 注意 坐浴或灌肠者30min后测量 32 注意事项 婴幼儿 重病人测温 守侯在旁 避免影响体温的各种因素 不慎咬碎体温计 及时处理立即清除玻璃碎屑 以免损伤口腔粘膜 口服蛋清或牛奶 以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者 进食粗纤维食物 以加快汞的排出 33 二 脉搏的评估与护理 脉搏是怎样形成的 评估脉搏应该评估哪些方面 下列病人的脉搏有什么特点 高热 甲亢 心房纤颤 大出血休克 心包积液 学习内容 35 一 正常脉搏及生理变化 速率 pulserate 60 100次 min 脉率与呼吸的比例是4 1脉律
10、 pulserhythm 均匀规则 间隔时间相等强度 pulseforce 每搏强弱相同动脉壁的情况 conditionofarterialwall 光滑 柔软 有一定的弹性 一 正常脉搏 影响因素 36 1 年龄脉率随年龄的增长而逐渐减低 到老年时轻度增加 一般新生儿 幼儿的脉率较快 成人逐渐减慢 老年人稍增快 2 性别女性的脉搏比男性稍快 通常每分钟相差5次左右 3 活动 情绪一般在运动 情绪激动时可使脉率增快 休息 睡眠时减慢 4 饮食 药物进食 浓茶或咖啡等可使脉率加快 禁食和使用镇静剂可使脉率减慢 一 正常脉搏及生理变化 二 脉搏 pulse 的生理变化 37 一 脉率异常 二 异常
11、脉搏的评估及护理 速脉 tachycardia 成人 P 100次 min见于高热 甲亢 心衰 休克 贫血等缓脉 bradycardia 成人 P 60次 min见于房室传导阻滞 药物 38 间歇脉 intermittentpulse 在一系列正常均匀的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 亦称过早搏动或期前收缩 脉搏短绌 pulsedeficit 单位时间内脉率少于心率 其特点为心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 二 异常脉搏的评估与护理 二 节律异常 39 洪脉 fullpulse 高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全丝脉 threadypulse 休克 全身衰竭水冲
12、脉 waterhammerpulse 脉压增大交替脉 alternatingpulse 器质性心脏病奇脉 paradoxicalpulse 心包填塞 二 异常脉搏的评估与护理 三 强度异常 40 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失 呈条索状 严重时动脉壁不仅硬 且有迂曲和呈结节状 四 动脉壁的异常 二 异常脉搏的评估与护理 41 五 异常脉搏的护理要点 休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器心理护理健康教育 二 异常脉搏的评估与护理 42 三 脉搏的测量 一 部位 43 二 测量步骤 核对 解释 体位 以示指 中指 无名指的指尖按于桡动脉 计数 记录 44 脉搏短绌者应由2名护士同时测量 一人听
13、心率 另一人测脉率 由听心率者发出 起 或 停 口令 计时 min 脉搏短绌测一分钟 45 三 注意要点 选择合适的测量部位如 桡动脉 颞动脉 颈动脉 肱动脉等不可用拇指诊脉 因拇指小动脉搏动较强 易与病人脉搏混淆 为偏瘫病人测脉 应选择健侧肢体 测量脉搏的同时 应注意脉搏的节律 强弱 动脉管壁的弹性 紧张度等 发现异常及时告知医生 46 三 呼吸的评估与护理 47 一 正常呼吸及生理变化 一 呼吸过程 外呼吸肺通气肺换气气体在血液中的运输内呼吸 48 三 正常呼吸及生理变化 1 呼吸正常值16 20次 分2 生理变化 年龄年龄越小 呼吸频率越快 新生儿约44次 min性别同年龄女高于男活动剧
14、烈活动可引起呼吸加快 休息 睡眠呼吸减慢情绪强烈的情绪变化 如恐惧 愤怒等可引起呼吸加快其他 气压等 49 频率异常深浅度异常节律异常声音异常 蝉鸣样呼吸 见于喉头水肿 喉头异物鼾声呼吸 见于昏迷病人 呼吸暂停综合征 二 异常呼吸的评估及护理 一 异常呼吸的评估 50 24次 分 10次 分 浅慢 深快 浅慢 呼吸暂停 呼吸与呼吸暂停交替 频率 深度 节律 一 异常呼吸的评估 51 呼吸困难 dyspnea 定义 指患者主观上感到空气不足 胸闷 客观上表现为呼吸费力 可出现鼻翼煽动 端坐呼吸 辅助呼吸机参与呼吸活动及末梢发绀 并有呼吸频率 节律和深浅度的异常 原因 气道阻塞 肺扩张受限 肺实变
15、或肺不张 心力衰竭等类型 吸气性呼吸困难 三凹征 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙凹陷 呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 52 二 异常呼吸的护理措施 保持呼吸道通畅指导有效咳嗽 及时清除呼吸道分泌物 协助排痰 必要时给予吸痰药物及吸氧根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机 以改善呼吸困难改善环境保持空气新鲜 禁止吸烟加强观察观察呼吸频率 节律的变化 有无呼吸困难等心理护理健康宣教 53 用物准备病人准备步骤 观察呼吸频率 深度 节律 音响 形态及有无呼吸困难计数正常呼吸测30s 乘以2 异常呼吸病人或婴儿应测 min危重病人呼吸微弱 可用少许棉花置于病人鼻孔前 观察棉花被吹动的次数 记录 三 呼吸测量
16、54 四 血压的评估与护理 血压 bloodpressureBP 是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 一般指动脉血压 一 正常血压及生理变化 一 正常血压值正常成人安静状态下 收缩压90 140mmHg 12 0 18 6kPa 舒张压60 90mmHg 8 0 12 0kPa 脉压30 40mmHg 4 0 5 3kPa 换算公式 1kPa 7 5mmHg1mmHg 0 133kPa 一 正常血压及生理变化 57 二 生理性变化 年龄性别 随年龄增长而逐渐增高 更年期以前女性略低于男性 昼夜和睡眠 清晨最低 傍晚最高 睡眠不佳时血压稍增高 情绪与疼痛 紧张 恐惧 兴奋等收缩压可增高 体位 站 坐 卧 部位 下肢 上肢20 40mmhg 右上 左上10 20mmhg 环境温度在寒冷环境中收缩血压可上升 高温环境可略下降 其他 运动 吸烟 饮酒等 一 正常血压及生理变化 58 未服用降压药的情况下 成人收缩压 140mmHg 18 6Kpa 和 或 舒张压 90mmHg 12Kpa 为高血压 1999 WHO ISH 高血压 hypertension 二 异常血压的评估及护理 59
