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1、中国荨麻疹诊疗指南解读 1 制定本指南的目的 指南修订概述 本只南是皮肤性病学分会组织免疫学组和有关专家讨论指定的分会曾于2007年制定第一版荨麻疹诊疗指南经过6 7年的发展 国际荨麻疹的治疗方法 理念 药物等有许多和变化和进步为了与国际接轨 使我国患者享受到规范治疗 决定修订指南本指南已于2014年发表 2 荨麻疹发病率高 约1 4的人一生中至少发生过一次荨麻疹 荨麻疹对患者生活质量影响大 可影响患的生活 工作各个方面规范的治疗是获得良好疗效和减少副作用的基础不规范治疗时有发生 是由于不同层面的医生都在诊疗荨麻疹 基层医生 全科医生 即使在皮肤科医生中 也有不规范治疗行为新的概念 治疗方法和
2、药物不断出现 新的循证医学证据不断出现 都要求临床医生尽可能掌握和应用 制定本指南的目的 指南制定和修订目的 3 定义 荨麻疹临床表现为风团和血管性水肿 4 慢性荨麻疹表现流行病学数据 ACAAI2013 特别强调 血管性水肿 的诊断意义 5 风团和血管性水肿是荨麻疹常见临床表现 有数据显示 33 67 的慢性自发性荨麻疹同时存在风团和血管性水肿 Maurer M etal Allergy2011 66 317 330 ref4 6 荨麻疹的病因 外源性 7 荨麻疹的病因 内源性 8 playpausestopmute playpausestopmute 荨麻疹发病的中心环节是免疫及非免疫因素
3、激活肥大细胞活化后释放组胺等一系列炎症介质及细胞因子导致特征性炎症的发生 Changetal JACI 2014 肥大细胞活化是荨麻疹的中心环节 9 病因学更新 IgE介导的食物变应原在荨麻疹 特别是慢性荨麻疹 发病中的作用有限对变应原检测结果应谨慎分析与解读 10 指南推荐的病史采集内容 21项 可能的诱发因素及缓解因素病程发作频率皮损持续时间昼夜发作规律风团大小 数目风团形状及分布是否合并血管性水肿伴随瘙痒或疼痛程度消退后是否有色素沉着 既往个人或家族中的过敏史感染病史内脏疾病史外伤史手术史用药史心理及精神状况月经史生活习惯工作及生活环境既往的治疗反应等 11 2014版中国指南不推荐对所
4、有荨麻疹患者均行常规辅助检查 皮肤性病学分会 clinjDermatol 47 7 514 516 ref1 Zuberbier T etal Allergy 2014Jul 69 7 868 87 ref3 12 荨麻疹分类 13 分类更新 将荨麻疹分为自发性和诱导性 前者根据病程是否 6周分为急性与慢性 后者根据发病是否与物理因素有关 分为物理性和非物理性荨麻疹 并可进一步细分类去除了感染性荨麻疹和自身免疫性荨麻疹的分类 与国际指南分类并轨 14 各类型荨麻疹的定义 15 荨麻疹的诊断和鉴别 病史及体格检查应详尽采集病史和全面体格检查包括可能的诱发因素及缓解因素 病程 发作频率 皮损持续时
5、间 昼夜发作规律风团大小 数目 风团形状及分布 是否合并血管性水肿 伴随瘙痒或疼痛程度 消退后是否有色素沉着既往个人或家族中的过敏史 感染病史或内脏疾病史 外伤史 手术史 用药史 心理及精神状况 月经史 生活习惯 工作及生活环境以及既往的治疗反应等 16 荨麻疹的诊断和鉴别 实验室检查急性患者 血常规 了解发病是否与感染或过敏相关慢性患者如病情严重 病程较长或对常规剂量的抗组胺药治疗反应差时 可考虑行相关的检查血常规 便虫卵 肝肾功能 免疫球蛋白 血沉 C反应蛋白 补体和各种自身抗体等必要时可以开展变应原筛查 食物日记 自体血清皮肤试验 ASST 和幽门螺杆菌感染鉴定IgE介导的食过敏原在荨麻
6、疹发病中的作用是有限的 对变应原检测结果应该正确分析 17 荨麻疹性血管炎 荨麻疹性血管炎又称 低补体血症性血管炎 基本损害为风团 持续时间较一般荨麻疹长 可持续24小时以上皮损疼痛 瘙痒不明显 消退后常遗留鳞屑和色素沉着伴发热 关节痛 血沉快及持久而严重的低补体血症实验室检查 血清补体降低组织病理学特征 白细胞破碎性血管炎 伴真皮浅层水肿一般抗组胺药物无效 18 遗传性血管性水肿 19 Krauseetal Allergy 2012 几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损 20 Krauseetal Allergy 2012 几种罕见遗传性自身炎症病的CSU样皮损 21 自身炎症病与CSU临
7、床鉴别要点 Krauseetal Allergy 2012 22 尽可能去除病因控制症状提高患者生活质量减少药物副作用 荨麻疹治疗原则 23 荨麻疹的治疗 病因治疗 详细询问病史是发现可能的病因或诱因的最重要的方法 对诱导性荨麻疹 包括物理性与非物理性荨麻疹患者 避免相应刺激或诱发因素可改善临床症状 甚至自愈 当怀疑药物诱导的荨麻疹 特别是非甾体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时 可考虑避免 包括化学结构相似的药物 或用其他药物替代 24 荨麻疹的治疗 病因治疗 临床上怀疑与各种感染和 或慢性炎症相关的慢性荨麻疹 在其他治疗抵抗或无效时可酌情考虑抗感染或控制炎症等治疗 部分患者可能会受益 如抗幽
8、门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的荨麻疹有一定的疗效 对疑为与食物相关的荨麻疹患者 鼓励患者记食物日记 寻找可能的食物并加以避免 特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性荨麻疹 对ASST阳性或证实体内存在针对Fc RIa链或IgE自身抗体的患者 常规治疗无效且病情严重时可考虑加用免疫抑制剂 自体血清注射治疗或血浆置换等 25 荨麻疹的治疗 控制症状 控制症状药物选择应遵循安全 有效和规则使用的原则 以提高患者的生活质量为目的 推荐根据患者的病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案 26 常用的抗组胺药及分类 27 急性荨麻疹的治疗 明确并祛除病因口服抗阻胺药其他 糖皮
9、质激素 泼尼松 或相当剂量 30 40mg 4 5天后停药 特别适用于重症或伴有喉头水肿的荨麻疹1 1000肾上腺素溶液0 2 0 4ml皮下或肌内注射 可以用于急性荨麻疹伴休克或严重的荨麻疹伴血管性水肿 28 慢性荨麻疹的治疗 一线治疗 首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药 治疗有效后逐渐减少剂量 以达到有效控制风团发作为标准 为提高患者的生活质量 慢性荨麻疹疗程一般不少于1个月 必要时可以延长至3 6个月 或更长时间 第一代抗组胺药治疗荨麻疹的疗效确切 但因中枢镇静 抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用 在注意禁忌证 不良反应及药物间相互作用等前提下 可酌情选择 29 慢性荨麻疹的治疗 二线治
10、疗常规剂量使用1 2周后不能有效控制症状 考虑到不同个体或荨麻疹类型对治疗反应的差异 更换品种或获得患者知情同意情况下增加2 4倍剂量 联合第一代抗组胺药 可以睡前服用 以降低不良反应 联合第二代抗组胺药 提倡同类药物联合使用 以提高抗炎作用 联合抗白三烯药物 特别是非甾体抗炎药诱导的荨麻疹 30 治疗更新 药物治疗因遵循安全 有效和规则使用的原则 推荐根据患者病情和对治疗的反应制定并调整治疗方案 一线治疗首选第二代抗组胺药物 有效控制临床症状为标准 常规剂量使用1 2周不能控制症状 可考虑更换药物及联合同类结构的药物治疗以及在获得患者知情同意情况下增加2 4倍剂量治疗 对于顽固性荨麻疹患者推
11、荐环孢菌素3 5mg kg d以及奥马珠单抗 Omalizumab 抗IgE单抗 治疗 31 诱导性荨麻疹的治疗 32 慢性荨麻疹的治疗流程 33 难治性慢性自发性荨麻疹的临床特点 H1抗组胺药治疗疗效差 约占CSU50 病程长 50 大于1年 20 大于5年 可伴有血管性水肿 ASST阳性常提示病程及严重程度 目前没有合适的生物学指标用于难治性CSU诊断 34 环孢菌素治疗难治性CSU 起效快 大约1周见效 起始剂量3mg kg d 可逐渐加量至5mg kg d 两周加一次 如果加至5mg kg d治疗3周无效 提示治疗失败可换用其它药物尝试如酶酚酸酯等 根据具体情况维持治疗3月 1年 逐步
12、减量 每四周减量50mg 至100mg 天 再逐步减量 每四周减量25mg 至停药 疗效评估 35 40 不能耐受治疗或治疗失败 30 能长时间缓解 30 能症状明显缓解 10 患者出现能够耐受的副反应如胃肠道反应 头疼 可控制的高血压等 TimothyDetal CurrOpinAllergyClinImmunol 2012 35 他克莫司治疗难治性CSU TimothyDetal CurrOpinAllergyClinImmunol 2012 起效较快 大约1 2周见效 起始剂量1mgbid 一周后可加至2mgbid 两周后部分效果不佳加至2mgtid治疗 根据具体情况维持治疗3月 逐步减
13、量 每四周减量1mg 至停药 疗效评估 暂没有像环孢菌素治疗一样的大数量的临床循证数据 部分学者认为副反应比环孢菌素少 特别对女性患者 没有女性毛发增多及牙龈增生等副反应 36 起效较快 1 2周 副反应较少 不需实验室指标监测 一般停药药效维持时间大约3月 单次大剂量如300 600mg可以较快 1 2周 控制症状 奥马珠单抗治疗难治性CSU总结 37 奥马珠单抗治疗难治性CSU 38 奥马珠单抗治疗过敏性疾病的药理机制 39 抗炎药物治疗难治性CSU的选择 皮损活检提示嗜中性粒细胞炎症为主CSU 症状严重的CSU的10 左右比例 推荐具有抗中性粒细胞活化的抗炎药氨苯砜 100mg d 症状
14、控制后减量 4 6周治疗能够评价其疗效 如果无效可换药 需监测血常规 肝功能等 有条件可以检测葡糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 活性 注意溶血性贫血发生 皮损活检提示淋巴细胞和嗜酸性粒细胞炎症为主CSU柳氮磺胺吡啶 起始量500mgbid一周后加至1000mgbid 起效较慢 4 6周可判断其是否有效 需监测血常规 肝肾功能等 有条件可以检测葡糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 活性 40 CSU患者一般不考虑系统用皮质激素 难治性CSU其它药物难以控制症状且严重影响患者质量时 可权衡利弊 短期使用激素20 40mg d 1 3周 同时使用其它药物尽快控制症状 撤除激素 系统用皮质激素治疗难治性CSU
15、的选择 TheEAACI GA2LEN EDF WAOGuideline 2013revision 41 原则上妊娠期尽量避免使用抗组胺药物 但如症状反复严重影响患者生活与工作 在权衡利弊后选择相对安全的药物如氯雷他定等大部分抗组胺药可分泌到乳液中 哺乳期妇女可酌情选择相对分泌量较少的西替利嗪和氯雷他定等药物 并尽可能使用较低剂量儿童荨麻疹患者的一线治疗乃是第二代抗组胺药物 但要遵循药物说明书明确其最低年龄限制及使用剂量 特殊人群抗组胺药物选择 42 抗组胺药物在特殊人群中的安全性 43 制定本指南的目的 小结 荨麻疹是皮肤科常见病 规范治疗十分重要对症治疗在荨麻疹的治疗中十分重要第二代非真静抗组胺药为荨麻疹的首选替换 加量和联合是治疗难治性荨麻疹的选择只有少部分患者需要应用其他抗炎药制定指南的目的是规范治疗 是获得良好疗效的基本保证 44 谢谢 45
