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1、临产先兆及并发症处理 序言 妇产科是涉及女性独特的生理 心理 病理及神经内分泌的一门独立学科 也是临床四大重点学科之一 相关的定义 分娩 妊娠28周以后胎儿及附属物 从临产发动至从母体全部娩出的过程 称分娩妊娠满28周不满37足周期间分娩称早产妊娠满37周不满42足周期间分娩称足月产妊娠满42周及其后期间分娩称过期产 二先兆临产 1 假临产 约在分娩前2周 出现宫缩 持续时间短 小于30秒且不恒定 间歇时间长且不规律 宫缩强度不增加 常在夜间出现 清晨消失 宫颈管不缩短 宫颈口不扩张 用镇静药物能抑制假临产 2 胎儿下降感 约在分娩前3周 多数孕妇感到 上腹部较前舒适 进食量较前增加呼吸比以前
2、轻松 腰酸腿胀 小便次数增多 系胎先露进入骨盆入口使宫底下降3 见红 在临产前24 48小时 孕妇阴道会排出少量血性粘液 俗称 见红 这是分娩即将开始的一个较可靠的标志 是因为宫颈口扩张使其内口附近的胎膜与子宫壁分离 毛细血管破裂而有少许出血 与宫颈粘液混合排出而成 孕妇进产房的指征 初产妇宫缩规律 宫口开大3厘米 胎膜早破 经产妇宫缩规律 宫口开大1厘米 宫颈管展平 总产程及产程分期 总产程 即分娩全过程 从规律宫缩开始直到胎儿胎盘娩出 分为3个产程 总产程时间初产妇约需11 12小时经产妇约需6 8小时第一产程 宫颈扩张期从规律宫缩开始至宫颈口开全 初产妇约需11 12小时经产妇约需6 8
3、小时第二产程 胎儿娩出期从宫颈口开全至胎儿娩出初产妇约需1 2小时经产妇约在数分钟或1小时 不能超过11小时第三产程 胎盘娩出期从胎儿娩出至胎盘娩出约需5到15分钟不超过30分钟急产 临产的并发症 1 胎膜早破2 胎儿宫内窘迫3 脐带脱垂4 胎盘早剥5 子痫6 羊水栓塞7 子宫破裂 一 胎膜早破 胎膜在临产前破裂称胎膜早破 俗称破水 妊娠满37周后胎膜早破率10 妊娠不满37周的胎膜早破率2 0 3 5 发生率约占分娩总数的6 12 胎膜早破常致早产 围产儿死亡 宫内及产后感染率升高 胎膜早破的原因 1 生殖道病原微生物上行感染引起胎膜炎 使胎盘局部张力下降而破裂 2 羊膜腔压力升高常见于双胎
4、及羊水过多3 胎先露高浮骨盆 胎位异常以及头盆不称 胎先露不能衔接 胎膜受压不均导致胎膜早破4 宫颈内口松弛由先天性或创伤 妊娠晚期盆腔检查 剥膜引产 羊膜腔多次穿刺失败及性交 导致 前羊水囊嵌入 受压不均 胎膜都发育不良引起胎膜早5 营养因素缺乏维生C 锌 铜 使胎膜张力下降而破裂6 细胞因子IL 1 IL 6IL 8TNF A升高可激活溶酶体酶 破坏羊膜组织导致胎膜早破 二 胎膜早破的症状 胎膜早破 破水 有什么症状破膜后 孕妇突感阴道有液体流出 开始大量 继而间断少量排出 羊膜破口很小 流出的羊水量少 腹压增加 负重时羊水流出 三 胎膜早破需要做哪些检查 1 阴道液PH值测定 如PH 7
5、 提示已破膜 因阴道PH值为4 5 5 5 而羊水为7 7 5 2 阴道液体涂片 待干后镜检见羊齿植物叶状结晶为羊水 用0 5 硫酸尼罗兰染色镜下见桔黄色胎儿上皮细胞 用均可诊断胎膜早破 3 镜检查 可直视胎先露 看不见前羊膜囊即可诊断4 阴道检查 见混有胎脂和胎粪的液体 四 胎膜早破的处理 1 期待疗法 孕28 35W 胎膜早破不伴感染 羊水池深度 3cm 1 一般处理 做好心理护理 绝对卧床 抬高臀部 保持外阴清洁 避免不必要的 肛诊和阴道检查 密切观察孕妇体温 心率 宫缩及血白细胞计数 2 预防性应用抗生素 破膜 12h者应用 3 子宫收缩抑制剂应用 沙胺丁醇 利托君 硫酸镁 3 促胎肺
6、成熟 35W dxm10mgivdring bid 4 纠正羊水过少 羊水池深度 3cm 35W羊膜腔输液 减轻脐带受压 2 终止妊娠 1 经阴分娩 35W 胎肺成熟 宫颈成熟可引产 2 剖宫产 胎先露高浮 胎位异常 胎肺成熟 宫颈不成熟 羊膜腔感染 二 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内窘迫是指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状 一 胎儿宫内窘迫病因及分类 急性胎儿宫内窘迫主要发生于分娩期 多因脐带因素 如脱垂 绕颈打结等 胎盘早剥 宫缩过强及产妇处于低血压休克等而引起 慢性胎儿宫内窘迫多在妊娠晚期 临产后多表现为急性胎儿宫内窘迫 多因妊娠合并高血压 糖尿病 慢性肾炎 贫血等全身性疾病或
7、妊娠期疾病引起胎盘功能不全所致 二 急性胎儿窘迫的表现 胎心率改变 胎心率 160次 分尤其是 180次 分 为胎儿缺氧的初期表现 孕妇心率不快的情况下 胎心率 120次 分 尤其是 100次 分为胎儿危险征 出现胎心晚期减速 变异减速或 和 基线缺乏变异 胎动异常 初期先表现为胎动过频 继而转弱及次数减少 进而消失酸中毒 破膜后检查胎儿头皮血进行血气分析 诊断胎儿窘迫的指标有血pH 7 20 PO2 1 3kPa 10mmHg PCO2 8 0kPa 60mmHg 羊水胎粪污染羊水污染程度与胎粪排出时间及量有关 排出时间时间越长 污染颜色越深 羊水越粘稠 分3度 I度 浅绿色 稀薄 常见胎儿
8、慢性缺氧 有代偿能力II度 深绿色或黄绿色 提示胎儿急性缺氧III度 棕黄色 稠厚 提示胎儿缺氧严重 三 慢性胎儿窘迫的表现 胎盘功能检查 连续监测24h尿E3值若急聚减少30 40 或于妊娠末期连续多次测定24h尿E3值 10mg 表示胎儿胎盘功能减退羊膜镜检查 见羊水混浊呈黄染至深褐色胎动减少或消失 胎动 10次 12h 每日监测胎动可预知胎儿的安危 胎动消失后胎心在24h内也会消失 胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状 胎心电子监护 无反应型 NST即持续监护20 40分钟 胎动时胎心率加速 15bpm 持续时间 15秒 无胎动与宫缩时 胎心 180bpm或 120bpm 持续 10分钟
9、基线频率变异 5bpm OCT出现频繁重度变异减速或晚期减速 四 急性胎儿窘迫的处理 1 一般处理左侧卧位面罩吸100 纯氧10L min 30min 次 间隔5min纠正脱水 酸中毒 及电解质紊乱2 病因治疗宫缩过强引起 抑制宫缩 用舒喘灵 哌替啶 硫酸镁羊水过少引起 AFV 2cm 250NS或林格羊膜腔灌注3 尽快终止妊娠 宫口未开全者剖宫产宫口开全者经阴分娩 五 慢性胎儿窘迫的处理 1 一般处理左侧卧位吸氧 3L min 30min 次 2次 日2 期待疗法 保守治疗 促肺成熟3 终止妊娠 胎动减少 OCT出现频繁重度变异减速或晚期减速尽快剖宫产 三 脐带脱垂 胎膜已破 脐带脱出于子宫
10、颈口外或阴道口外 称为脐带脱垂 发生率约为0 2 0 8 隐性脐带脱垂 脐带位于胎先露之旁与骨盆壁之间 而未脱出于宫颈以外 脐带先露 胎膜未破 脐带位于胎先露以下者 一 脐带脱垂主要原因 胎位异常 头盆不称或浮动胎头时 羊水过多者 脐带过长者 多10倍 早产及双胎 人工破膜时 二 脐带脱垂诊断 凡遇胎膜早破 或在产程中胎膜破裂而胎先露尚未入盆 或胎位异常而胎膜已破等情况 如同时发现胎心音有变化 即应想到有脐带脱垂的可能 肛诊不能肯定诊断或胎心率变化显著者应直接作阴道检查 阴道口外见到或阴道内触及脐带时 即为脐带脱垂检查时应注意脐带血管有无搏动 有搏动表示胎儿存活 搏动消失则胎儿已死亡 三 脐带
11、脱垂处理 1 应立即取头低臀高位 并给吸氧 静脉滴注50 葡萄糖及维生素C 可拉明等 2 同时根据阴道检查时宫颈扩张程度 脐带血管有无搏动及胎位等情况决定处理方法 1 如宫口已开全 脐带血管搏动存在 先露部已达坐骨棘水平 则可根据不同胎位行阴道助产手术 2 如宫口未开全 估计1h不能分娩者 应行脐带还纳术 同时尽快就地行剖宫产术 术前可用手或纱布卷堵塞于宫颈口 直到剖宫取出婴儿时为止 3 如胎心音已消失 脐带血管搏动停止 应按死产处理 常用的脐带还纳术 1 一种为用手推送 或用纱布将脱垂的脐带包裹后还纳在宫腔另一方法为用脐带还纳器还纳 此法即使在宫口未开大时也可应用 脐带还纳器为一顶端开有较大
12、旁孔的粗橡皮导管 也可用肛管扩大其旁孔 内置金属芯 先将脱垂之脐带松松缚一纱条 然后以金属芯将此纱条压入导管之旁孔 再将导管送至宫腔高处 直至脱出之脐带全部随之进入宫腔到达胎先露之上 再抽出金属芯并取出导管 用手或纱布卷堵住宫颈口 四 胎盘早剥 指妊娠20周后或分娩期 胎盘在胎儿出生前就部分或全部从孕妇子宫剥离胎盘早剥的病因1 血管病变 并发重度妊高征 慢性高血压及慢性肾脏疾病 尤其已有全身血管病变者居多 2 机械性因素外伤 特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等 行外倒转术矫正胎位 脐带过短或脐带绕颈 在分娩过程中胎先露部下降3 子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后 孕产妇长时间取仰卧位时
13、可发生仰卧位低血压综合征 一 胎盘早剥临床表现 I度 胎盘剥离面 多见于分娩期 无腹痛或轻度腹痛II度 胎盘剥离面1 3左右 突然发生的持续腹疼 腰酸 腰背疼 无阴道流血或流血不多 宫缩有间歇 胎位可扪及 胎儿存活 III度 胎盘剥离面 出现休克症状 子宫硬如板状 宫缩间歇 胎位扪不清 胎心消失 二 胎盘早剥处理 1 监测胎心 必要时B超检查2 套管针建立静脉通道 抽血化验 合血 快速快速输血 补液3 吸氧 保暖4 密切监测生命体征5 做好急症手术准备 备皮 导尿 肌注术前针6 观察并发症 DIC肾功能衰竭产后出血氧疗的指征 各种原因的低氧血症pao2 6 67 8 00kpa应予吸氧供养方法
14、 鼻导管面罩口鼻罩 五 子痫 子痫是妊娠高血压综合征的最严重阶段 患者出现抽搐和昏迷 大多数子痫患者在抽搐发作前有头痛 眼花 胸闷及视力模糊等主诉 少数病人仅有头晕症状 血压往往显著升高 可达180 110mmHg以上 个别基础血压很低的年轻孕产妇 抽搐前血压可无明显增高可仅为140 90mmHg 易被忽视 子痫时水肿和蛋白尿进一步加重 并可出现少尿 甚至无尿 昏迷时间及抽搐次数随病情轻重而异 轻者抽搐次数少 抽搐后可逐渐苏醒 抽搐频繁或昏迷不醒者 提示病情严重 一 子痫表现 发作时患者先是眼球固定 瞳孔放大 头扭向一侧 随后口角及面部肌肉微微颤动 数秒钟后发展到全身肌肉强直 两臂屈曲 双手紧
15、握 两腿内转 接着全身肌肉强烈抽动 牙关紧闭 呼吸暂停 面色青紫 约1 2分钟后抽搐暂停 全身肌肉松弛 呼吸恢复 但深长而鼾音 患者处于昏迷状态 二 子痫患者处理 1 专人护理 单人暗室 室内空气流通 加床档 保持绝对安静 避免一切声 光等外来刺激 各种治疗如注射 导尿都要动作轻柔 2 保持呼吸道通畅 取出活动假牙 禁食 吸氧 口中放置卷有纱布的压舌板 或竹筷 预防唇舌咬伤 3 昏迷时取头低 侧卧位 及时吸出口内粘液及吐出物 4 立即用半量冬眠合剂 号加50 葡萄糖20ml或加入10 葡萄糖250ml静脉滴入 2h左右滴完 必要时可在6 8h静脉滴入25 硫酸镁20ml加10 葡萄糖250ml
16、或肌肉注射25 硫酸镁20ml加1 普鲁卡因5ml 24h总量可达25 30g 5 每小时记录血压 脉搏 呼吸及体温 注意尿量 可留置导尿管 记出入水量 6 监测胎心 观察有无宫缩及阴道流血 防止胎盘早剥和胎死宫内7 做好急症手术准备 子痫控制2h可终止妊娠8 观察有无心衰 肺水肿 脑溢血 肾衰 DIC HELLP综合症等并发症 六 羊水栓塞 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞 休克和发生弥漫性血管内凝血等一系列严重症状的综合征死亡率70 80 羊水栓塞病因及表现 主要病因 宫缩过强 急产 羊膜腔压力高诱因 胎膜早破 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 剖宫产中生理病理血窦开放是呼吸不规则临床变现 休克或仅惊叫一声迅速死亡DIC引起出血急性肾功能衰歇 羊水栓塞诊断标准 凡在病史中存在羊水栓塞各种诱发因素及条件 如胎膜早破 子宫收缩过强 产程短及高年初产 在胎膜破裂后 胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战 烦躁不安 气急 尖叫 呛咳 呼吸困难 大出血 凝血障碍 循环衰竭及不明原因休克 首先应考虑为羊水栓塞 羊水栓塞处理 1 解除肺动脉高压 改善低氧症状 1 面罩或气管插管 气
