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1、病例分享常州市第一人民医院神经内科谢薇 目录 第一部分病例介绍 病例分享 病史介绍一般情况 男性 62岁 2016年6月17号入院主诉 突发左肢无力5小时 现病史 5小时前突发左肢无力 伴反应迟钝 言语不清当地医院查头颅CT示 右顶枕叶血肿 左小脑占位 脑膜瘤 病程中无头痛 无恶心呕吐 无意识丧失 无肢体抽搐 无大小便失禁 病例分享 病史介绍既往史 个人史 有高血压病史十余年 平素服用氨氯地平降压治疗 血压控制可 有房颤病史2年余 未服药治疗 否认 糖尿病 病史 否认 肝炎 结核 等传染病病史 无外伤史 无药物食物过敏史 无手术输血史生于原籍 无长期外地居住史 吸烟30余年 每天一包 不饮酒
2、已婚 育有1女 配偶体健 有两兄弟因胃肠道肿瘤病逝 病例分享 查体一般查体 房颤律 未闻及病理性杂音 肺腹 专科查体 双瞳等大等圆 光反应存在 左侧中枢性面舌瘫 颈软 无抵抗 左肢肌力4级 右肢肌力5级 左侧病理征阳性 右侧病理征阴性 病例分享 诊断及治疗计划诊断 定位 左顶枕叶定性 高血压脑出血 动静脉畸形 动脉瘤 诊疗计划 1 吸氧 脱水 止血 抑酸 脑保护等治疗2 完善常规检查及头颅CTA检查明确出血性质 病例分享 辅助检查 血常规 病例分享 辅助检查 生化 病例分享 辅助检查 凝血功能 病例分享 辅助检查 缓慢房颤 心电图 两肺慢性支气管炎改变 心影增大 胸片 肝囊肿 胆 胰 脾未见明
3、显异常 双肾未见明显异常 双侧输尿管未见明显扩张 腹部B超 病例分享 辅助检查 头颅CTA 2016 06 21 右顶叶片状高密度影 周围见低密度水肿带 双侧颈内动脉 大脑前中动脉 基底动脉 大脑后动脉未见明显动脉瘤 血管走形未见明显异常 病例分享 辅助检查 头颅CT 2016 07 14 右顶叶血肿吸收期改变 头颅CT 2016 06 28 右顶叶脑内血肿 较前吸收 病例分享 治疗经过 经治疗后患者症状好转 左肢肌力恢复至5 级 血肿较前吸收 好转出院 病例分享 第二次入院病史介绍一般情况 男性 62岁 2016年8月9号入院主诉 头痛伴左肢无力加重一周 现病史 2016年6月17日 脑出血
4、 遗留左侧肢体轻偏瘫 可自行行走活动一周前患者出现头痛 为全脑胀痛 持续性 呈进行性加重 同时伴有恶心呕吐 左肢无力加重当地医院查头颅CT示 右侧顶叶血肿吸收期改变 局部脑水肿明显病程中患者无意识丧失 无肢体抽搐 无大小便失禁 病例分享 查体一般查体 房颤律 未闻及病理性杂音 肺腹 专科查体 双瞳等大等圆 光反应存在 左侧中枢性面舌瘫 颈软 无抵抗 左肢肌力4级 右肢肌力5级 左侧病理征阳性 右侧病理征阴性 病例分享 诊断及治疗诊断 定位 左顶枕叶定性 颅内转移瘤 反常性水肿 诊疗计划 1 减轻水肿 控制血压 脑保护治疗2 完善常规检查及头颅CT增强检查明确病变性质 病例分享 辅助检查 血常规
5、 病例分享 辅助检查 生化 病例分享 辅助检查 肿瘤标志物 病例分享 辅助检查 房颤 RV5 2 5mv 心电图 两肺纹理增多 附见肝脏多发囊肿 胸部CT 病例分享 辅助检查 右侧顶叶转移灶 头颅增强CT 病例分享 辅助检查 影像诊断 1 考虑右侧颞顶部胶质瘤伴出血可能2 左枕部占位 脑膜瘤可能 头颅MRI 2016 08 15 病例分享 治疗经过 入院后予脱水降颅压 镇痛 控制血压及补液支持治疗 患者头痛仍进行性加重 结合头颅磁共振检查结果 颅内占位效应明显 中线移位 脑外科会诊后考虑颞顶部胶质瘤可能性大 转神经外科去骨瓣减压治疗 病例分享 手术经过 剪开硬脑膜后 脑压高 脑皮层高出骨窗缘
6、见脑皮层黄染 上引流静脉血栓形成 蛛网膜锐性剪开后见水肿液体持续渗出 静脉后方切开皮层1cm探及一1 5cmx1 5cm囊性黄色病变 边界清 切除送病理 病例分享 诊断 最终诊断 右顶枕皮层静脉血栓右顶脑内血肿吸收期左枕脑膜瘤高血压病房颤脑出血后遗症 病例分享 动态复查头颅CT 08 19 08 22 08 26 08 31 予抗凝 脑保护等对症支持治疗后头痛症状缓解 动态复查头颅CT水肿逐渐吸收 好转出院 予今年8月份在神经外科行颅骨修补术 无不适主诉 第二部分孤立性皮层静脉血栓 孤立性皮层静脉血栓 皮层静脉血栓形成类型伴发于颅内静脉窦血栓形成 颅内静脉窦血栓形成时 血栓逆行进展波及皮层静脉
7、 多见孤立皮层静脉血栓形成 没有静脉窦参与 少见 孤立性皮层静脉血栓 病因解剖因素 静脉无平滑肌 缺乏弹性 无瓣膜 血流紊乱遗传性 抗凝血酶 蛋白C和蛋白S缺乏全身性疾病 严重脱水 产褥期 肾病综合征 感染局灶性疾病 脑瘤 颅内动静脉畸形 局部感染某些药物 避孕药 类固醇激素 抗肿瘤药物 孤立性皮层静脉血栓 临床表现1 急性或亚急性起病 起病急者症状常重2 复杂多变 无特异性头痛 癫痫 TIA样发作多见局部神经症状体征 与血栓形成的部位有关 也有表现为孤立的认知障碍 精神状态紊乱严重者意识障碍 头颅CT 受累静脉高密度影 束带征 线样征 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 直接征象 A为GRE示皮层
8、静脉呈低信号 箭头 B为SWI示相应部位有更多低信号皮层静脉显影 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 直接征象 A B为同一病人DSA检查静脉期 A为病变侧 B为正常侧 二者相比 病变侧中央区皮层静脉缺乏 箭头 C为另一患者DSA检查静脉期 顶部皮层静脉截断征 箭头 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 直接征象 患者女 72岁 类TIA样发作A为MRIT1右侧额部肿胀 脑回消失 局部为等信号 实质内疑有一条状高信号影B为增强扫描 栓塞的皮层静脉显影 脑实质内髓静脉显影 提示静脉回流延迟 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 直接征象 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 间接征象 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 间接征象
9、孤立性皮层静脉血栓 影像表现 间接征象 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 间接征象 孤立性皮层静脉血栓 影像表现 间接征象 孤立性皮层静脉血栓 治疗及预后纠正病因 抗凝 对症抗癫痫 降颅压急性期过后华法林治疗 用药时间据病情可使用3 6 12个月或更长感染性颅内静脉血栓形成早期使用敏感抗菌药物 如不明确某种细菌时 选用广谱抗生素治疗在病因不清的静脉血栓且未找到明显的感染证据时 是否抗感染治疗值得探讨预后与年龄 局灶性神经系统体征和迅速发展的颅高压等因素有关 感染性恢复差 第三部分病例分析 孤立性皮层静脉血栓 病例分析第一次脑出血部位位于脑叶 只考虑到动脉原因 未考虑静脉原因 未行MRV及SWI相关检查 早期发现异常静脉影周围异常水肿未重视使用甘露醇后患者症状缓解 却加重静脉血液停滞 从而促使静脉血栓继续形成 出现局灶性脑水肿未行蛋白S 蛋白C 抗磷脂抗体等检查 追踪病因 孤立性皮层静脉血栓 总结目前国内外无统一标准单靠临床表现不够 确诊需影依靠影像甚至脑组织病理学诊断当临床上看到患者表现为头痛 癫痫 急性局灶性神经系统功能障碍 早期影像学伴有原因不明的少量脑叶出血横跨常见动脉分界的或紧邻某一静脉窦的出血性梗塞皮层脑梗死非楔状而为片状 不符合动脉分布弥漫或局灶性脑肿胀局限性的皮层凸面SAH应当想到皮层静脉血栓的诊断和鉴别诊断 并给予积极地检查以期早期确诊和及时治疗
